一、什么是“院外购药”违规转嫁费用？

“院外购药”违规转嫁费用是指病人住院期间，医院或医生让病人到医院外或者门诊购买使用医保目录内可以报销的药品或耗材，将原本医保可以报销的药品或耗材费用转嫁给病人自己承担，加重了病人就医经济负担。

二、什么是药品耗材超范围使用？

病人住院期间，医院在未经病人知情同意的前提下，让病人自费使用超出医保报销范围的药品耗材，或者把非必要使用的药品耗材用于治疗患者；产生的费用以病人名义从医保报销或者让病人自己买单的行为。

三、什么是虚传诊疗项目和药品耗材？

医院将病人住院期间没有使用过的诊疗项目和药品耗材费用，上传至医保系统进行结算，达到非法获利目的。虚假上传的诊疗项目和药品耗材费用计入病人住院总费用，最终由医保和病人买单。

四、本次整治这些问题的政策依据是什么？

一是国家医保目录。目前，我省主要执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》（以下简称《2020年国家药品目录》）的药品。《2020年国家药品目录》收载了西药和中成药2800个，基金予以支付的中药饮片892个。二是国家关于定点医疗机构配备和保障药品的相关规定。《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医保局1号令）和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局2号令）明确规定，定点医疗机构应当严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，特别是国家医保谈判药品和国家集中带量采购药品。

五、病人如何查询自己住院使用的药品是否属于医保报销范围？

住院病人通过云南省医疗保障局官网“政务服务栏”，点击“国家医保药品信息查询”，可以查询自己使用的医保药品是否在医保目录范围。有些特殊药品或耗材报销会有限制报销条件。比如，人血白蛋白注射液，限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L，符合这个条件的，医保基金予以支付。

六、整治院外购药、超范围用药、虚传诊疗项目和药品耗材问题，具体操作流程有哪些？

主要分为四步走：第一步，由属地医疗保障部门到医院、药店提取相关数据，进行筛查比对、实地核查。第二步，依法查处违规定点医疗机构，追回违规支付的医保基金。第三步，涉及参保人个人多支付的费用，由医院责令当事人退还参保人。第四步，违规相关线索移送卫生健康和纪检部门处理。

七、病人发现医院有上述行为，应该向哪个部门进行投诉举报？

本次整治行动中明确的上述3类违规问题由属地医疗保障牵头整治，卫生健康等相关职能部门配合参与。发现病人住院期间存在上述违规行为，可以向属地（州市、县区）医疗保障部门进行反映。经查证属实的，依据《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》的通知（云医保〔2019〕45号），对举报人给予500元到10万元不等的奖励。

云南省医疗保障局

举报电话：0871-67195551

电子邮箱：ynybjjjg@163.com

通讯地址：昆明市官渡区环城南路439号5楼502室

邮政编码：650200