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楚雄州:打好“组合拳”守护医保基金安全

来源:云南省医疗保障局时间:2022-05-20 19:19阅读:0

楚雄州各级医保部门坚持以人民为中心的发展思想,当好参保群众权益的维护者,时刻把维护人民群众“保命钱”“救命钱”作为首要任务,定规则建机制、强监管出重拳,不断提升医保基金监管综合治理能力,连续3年在全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作排名前3。

一、领导重视,强力推动基金监管工作

楚雄州坚决落实习近平总书记重要指示批示精神,高度重视医保基金监管工作,将维护医保基金安全作为州委州政府打好防范化解重大风险攻坚战的重要内容,列入楚雄州人民政府工作报告。要求完善机制建设、建立责任体系、加强内部监管,持续打击欺诈骗保行为。州纪委州监委要求各级纪委监委与医疗保障部门同向发力,把维护医保基金安全列为整治群众身边腐败和不正之风专项行动重要内容,极大提升了打击欺诈骗保专项治理的震慑力。

二、健全机制,夯实基金监管工作基础

楚雄医保基金监管工作始终坚持“大监管”理念,围绕医疗保障基金和资金为主线,将医疗服务行为、药品采购行为、经办行为、下级责任等全部纳入监管范围,把定规则建机制作为重要前提,不断建立健全多部门联动机制,完善州、县市医保基金监管制度,研究制定10余个医保基金监管规范性文件,医保基金监管制度框架逐渐建立。一是建立部门协同监管机制。建立以政府分管领导为召集人的打击欺诈骗保工作联席会议制度,统筹协调公安、卫生健康、市场监管等19个部门推行联合检查、联合惩戒,实现医保基金监管全链条无缝衔接。二是完善医保基金监管制度框架。研究制定《楚雄州医疗保险经办机构内部控制制度》《楚雄州基本医疗保险参保管理规定》《楚雄州医疗保险就医管理规定》《楚雄州医疗保障基金监管州内飞行检查操作规程》《楚雄州医疗保障基金监管社会监督员工作制度(试行)》等规范性文件。建立完善医保经办机构内部控制等一系列制度,规范医疗保障基金内部管理。修订完善全州统一的定点医药机构协议管理办法和协议文本。三是加大医保基金监管举报线索和公开曝光力度。在每年召开的医药机构座谈会上集中通报一批打击欺诈骗保典型案例,通过政府和医保局网站、微信微博等渠道公开曝光,打造全民参与医保基金监管的良好氛围。四是建立完善第三方合作机制。通过政府购买服务方式,将第三方监管服务引入医保基金监管工作,充分发挥专业服务团队资源优势,有效提升医保基金监管效率,进一步拓宽监管的深度和广度。由中国人民健康股份有限公司楚雄分公司派驻20人和中国人寿保险股份有限公司派驻50人组成技术团队驻点办公参与专项治理、飞行检查等医保基金监管工作,在很大程度上弥补了监管力量不足的短板。

三、敢于亮剑,严厉打击欺诈骗保行为

楚雄州医保部门敢于对伸向医保基金的黑手亮剑,通过开展打击欺诈骗保专项治理、州级飞行检查、交叉互查等系列行动,忠诚践行人民群众利益“维护者”和医保基金“监管者”的职责。一是对定点医药机构全覆盖检查。州、县市两级联动,行政监管、协议检查、经办稽核全方位配合,对楚雄州统筹区定点医药机构1182家(定点医疗机构270家,定点零售药店912家)全覆盖现场检查,检查覆盖率100%。追回医保基金共计4863.67万元。二是发挥州级飞行检查利剑作用。2021年州医保局组织飞行检查、专项检查8批次,检查医疗机构40家(州级8家,县市级32家),追回医保基金929.26万元。通过飞行检查实现了对各类欺诈骗保和违约违规行为的高压震慑作用,形成了医保基金监管示范效应。三是强化责任追究。2021年全州处理医药机构657家,行政处罚2家,查处参保人违规36人次,移交公安机关2人。重点查办省医保局交办举报线索,按时办结率100%,解除医保服务协议3家,暂停医保服务协议12家。

 

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