各州（市）医疗保障局，局机关各处室、直属各单位：

《云南省医疗保障基金社会监督员管理办法（试行）》经2022年第31次局党组会审议通过，现予以印发，请结合实际认真贯彻执行。

云南省医疗保障局

2022年7月6日

（此件公开发布）

云南省医疗保障基金社会监督员管理办法（试行）

第一条  为加强医疗保障基金监督管理，维护基金安全，提高基金使用效率，形成社会各界广泛参与的医保基金监管新格局，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）《云南省人民政府办公厅关于印发推进医疗保障基金监管制度体系改革重点任务清单的通知》（云政办发〔2020〕66号）等文件精神，结合本省实际，制定本办法。

第二条  本办法所称的医疗保障基金社会监督员（以下简称社会监督员）是指通过医疗保障部门公开选聘或特邀聘任、自愿参与医疗保障基金监管的社会各界人士。主要从人大代表、政协委员、新闻媒体代表、专家学者代表及参保群众中选聘，选聘人数根据实际工作需要确定。

第三条  医疗保障部门负责组织选聘和管理本级社会监督员，指导、组织本级社会监督员在职责范围内开展监督活动。负责对社会监督员进行医疗保障知识和法律法规政策的培训。

第四条  社会监督员通过公开选聘、特邀聘任等方式确定。

（一）公开选聘。申请人根据医疗保障部门发布的选聘信息，自愿报名并提出书面申请，医疗保障部门进行审核选聘。

（二）特邀聘任。医疗保障部门协调人大、政协、新闻媒体等相关部门和单位、社区，推荐代表、委员及有关工作人员作为特邀聘任社会监督员。

第五条  社会监督员的聘任程序

（一）医疗保障部门在新闻媒体、官方网站等平台向社会发布公告或向相关单位发出工作联系函件。

（二）单位推荐或个人自荐方式提出书面申请。

（三）医疗保障部门根据本办法所列第六条聘任条件，结合申请人的综合素养、专业及从业经验、年龄结构、作风品德等情况择优选聘（聘任）。

社会监督员一经聘用，由医疗保障部门颁发聘书及社会监督员证，并对外公布。聘期三年，期满后根据情况续聘或另聘。聘期内义务参与医疗保障基金监督工作，不领取报酬。

第六条  社会监督员的聘任条件

（一）政治立场坚定，廉洁自律，拥护党的路线、方针、政策，自觉遵守国家法律法规。

（二）关心和支持医疗保障事业，熟悉医疗保障、卫生健康等领域的法律法规和政策制度，热心志愿者服务等公益活动，有较强的社会责任感。

（三）坚持原则，公道正派，敢于同不正之风作斗争；服务意识强，善于联系群众，能够认真履行监督员职责。

（四）具备与履行职责相适应的健康状况、综合素质和能力，原则上要求高中及以上学历，聘任时年龄不超过65岁。

（五）品行良好，无受刑事处罚和其他不良记录。

第七条  社会监督员的工作职责

（一）积极主动宣传医疗保障相关法律法规、政策文件和医疗保障部门开展的与基金安全相关的工作情况。

（二）对全省各级医疗保障行政部门、医保经办机构及其工作人员在医疗保障基金管理过程中依法行政、工作作风、廉洁自律等行为进行监督。

（三）对全省各级医保经办机构、医保定点医药机构及参保人使用医保基金行为进行监督，及时反馈情况，并对完善医保政策、强化医保管理、提高医疗（药）服务质量、维护参保人权益等提出合理、公正、客观的工作意见和建议。

（四）广泛了解、收集社会各界对医疗保障工作的意见、建议，及时向医疗保障部门反映在监督过程中发现的各种违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规规定、医保服务协议条款和涉及医保基金安全的违纪、违规、违约行为。

（五）根据医疗保障部门的安排部署，参加打击欺诈骗保专项活动及相关宣传、培训、研讨等活动，受邀参加医疗保障部门组织开展的医保基金监管相关工作。

（六）依法依规开展其他有利于医保基金安全的工作。

第八条  社会监督员的监督范围和内容

（一）对定点医药机构及其工作人员的监督

1．虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2．冒名顶替住院、挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的；

3．通过虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、赠送礼品等方式，诱导参保人员就医的；

4．串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

5．过度检查、过度治疗，违反药品目录规定、超出药品限制使用条件使用药品的；

6．除急诊、抢救等情形外，未经参保人员或其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外医药服务的；

7．违反药品、医用耗材和医疗服务项目价格政策进行收费的；

8．盗刷医疗保障身份凭证，为非定点医药机构提供医保刷卡服务的；

9．采取伪造、篡改申请资料等不正当手段成为定点医疗机构，以医疗保障定点名义从事商业广告和促销活动，或将定点资格出租、转让给其他单位经营的；

10．为参保人员提供虚假发票，将不属于医疗保障范围的医疗费用纳入医疗保障基金支付，或将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

11．为参保人员套取现金或串换药品、耗材购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品，通过出售假冒、伪劣、过期、失效药品骗取医疗保障基金的；

12．拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准，未按规定向社会公开医药费用、费用结构等信息的；

13．其他违反医疗保障法律法规的行为。

（二）对参保人员的监督

1．伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2．将本人的医疗保障身份凭证转借他人或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3．利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；

4．通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金的；

5．其他违反医疗保障法律法规的行为。

（三）对医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员的监督

1．工作人员未按规定履行医疗保障法定职责，或违反工作纪律，不履行服务承诺的；

2．为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续，违反规定支付医疗保障费用的；

3．医保经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金的；

4．医保经办机构及工作人员擅自更改医疗保险缴费基数、费率，导致少收或者多收医疗保险费的；

5．各级医疗保障部门行政执法和协议管理过程中存在不正之风或违法乱纪行为的；

6．其他违反医疗保障法律法规的行为。

（四）对其他违反医保政策法规、欺诈骗保等行为的监督

第九条  社会监督员工作纪律

（一）社会监督员应当在本办法规定的职责范围内开展工作，自觉维护医保部门的形象，并严格遵守相关法律法规规定。

（二）社会监督员开展监督活动时必须持有监督员工作证，不得以监督员身份从事与医疗保障基金监督无关的活动，不得借社会监督员身份为个人或亲友谋取不正当利益，不得在监督工作中接受或索取财物。

（三）保守工作秘密，不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露或对外传播参与监督活动的过程性信息、案件信息和未经确定的政策信息。

（四）履行监督职责时，与被监督对象之间存在利害关系，可能影响监督公正实施的，应当回避，不得利用社会监督员身份借机宣泄私愤、打击报复。

（五）遵守其他公序良俗和纪律规定，在监督过程中违反国家法律法规规定的，按照有关规定处理。

第十条  社会监督员有下列情形之一的，可终止聘用

（一）不履行本办法第七条之规定，情节严重或造成严重后果的。

（二）受到刑事处罚、行政处分、党纪处分的，违反治安法律法规受到行政处罚，以及有其他严重不良信用记录的。

（三）申请报名时个人信息与事实不符的。

（四）因个人原因无法胜任社会监督员工作的。

（五）本人提出申请要求解除聘任的。

（六）聘用期满未续聘的。

（七）其他原因需要停止聘任的。

第十一条  社会监督员日常管理

（一）医疗保障部门加强对社会监督员的日常管理，建立台账，指定专人负责与社会监督员联络，收集汇总社会监督员意见建议，及时向社会监督员发送相关文件、简报及信息资料。

（二）每年召开一次全体社会监督员座谈会，总结工作，交流经验，听取社会监督员意见建议。必要时可根据工作需要组织相关社会监督员召开专题性会议。

（三）社会监督员对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报、提供相关线索，经查证属实的，按照国家医保局《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》和《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》相关规定予以奖励。

第十二条  相关单位和人员对社会监督员正常履职所开展的监督工作应予以配合。

第十三条  医疗保障部门对社会监督员反映的问题、意见、建议，转递的群众来信及投诉、举报，应及时处理并向社会监督员反馈办理和落实情况。因特殊原因暂时难以及时落实的，应将有关情况告知社会监督员，并作出解释。

第十四条  本办法由云南省医疗保障局负责解释。试行期间相关内容可根据实际工作需要进行调整，国家出台相关规定的，从其规定。

第十五条  本办法自公布之日起施行。

关联解读：关于《云南省医疗保障基金社会监督员管理办法（试行）》的政策解读