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跨省直接结算下一步要怎么做?难点在哪里?相关解读来了——

来源:央视新闻、“中国医疗保险”微信公众号时间:2022-08-01 22:48阅读:0

国家医保局数据显示,2021年,职工医保参保人员异地就医6434万人次,居民医保参保人员异地就医4318万人次。而从跨省异地就医来看,2021年,住院费用跨省直接结算440.59万人次,门诊费用跨省直接结算949.60万人次。庞大的异地就医规模背后,是进行医保跨省异地直接结算的现实要求。这样的需求,如何解决?

7月26日,国家医保局会同财政部,共同印发《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》。新的政策改变了以往“打补丁”的方式推进医保跨省异地就医直接结算,不仅将以往政策进行了系统性梳理和整合,并且对各地操作不同的政策,进行了统一明确。

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《通知》明确跨省直接结算时原则上均执行“就医地目录、参保地政策”基金支付政策;即基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围执行就医地规定;起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围应执行参保地规定。

五种门诊慢特病费用

直接结算年底推向全国

近年来,国家医保局开展高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗五种门诊慢特病的跨省异地就医直接结算试点工作。截至目前,全国一半统筹地区启动了这5种门诊慢特病费用跨省直接结算试点工作。根据《通知》要求,今年年底这五种门诊慢特病异地直接结算将在全国开展。

国家医疗保障局医疗保障事业管理中心负责人 隆学文:我们统一了全国的编码,要求今年底之前,所有的统筹地区都将实现这5种门慢门特的跨省异地就医直接结算。

《通知》明确“先备案、选定点、持码卡就医”的异地就医管理服务流程,包括异地就医备案人员范围拓展到跨省急诊抢救人员和非急诊且未转诊人员,有效期内可在就医地多次就诊并享受直接结算服务,支持参保人员在备案地和参保地双向享受待遇等。

国家医疗保障局医疗保障事业管理中心负责人 隆学文:《通知》进一步明确,在出院前均可以通过补备案实现跨省直接结算。患者就可以享受到跨省直接结算的便利,就省去了回去再拿票手工报销,也不用垫资了,这样确实老百姓也更加方便。我们将改造我们的跨省异地就医直接结算系统,自动识别这一类急诊抢救病人为已备案人员,他可以享受异地就医跨省直接结算,这样确实可以为急诊抢救病人解决报销结算的后顾之忧。

异地就医资金管理将“先预付后清算”

《通知》明确“先预付、后清算”的异地就医资金管理要求,即每年1月底前,国家级经办机构原则上根据上年第四季度医保结算资金月平均值的两倍核定年度预付金额度,并确认当年预付金调整额度。

国家医疗保障局医疗保障事业管理中心负责人 隆学文:《通知》的出台标志着跨省就医直接结算迈入新阶段,跨省异地就医结算的政策更加统一,流程更加规范,服务更加便捷。

医保跨省异地就医直接结算

下一步还需要突破什么?

中国社会科学院经济研究所研究员 公共经济学研究室主任 王震:下一步主要有两个重点:

①加快推进门诊的直接结算,特别是门诊慢特病的直接结算。门诊慢特病目前只有少数五六种能够实现直接结算,下一步要继续扩大。

②加快推进将基层社区医疗卫生服务机构纳入直接结算网络。因为我们现在有大量的随迁老人,他们更多的需求是慢性病,需要到身边的医疗卫生机构去拿药等等,不一定是去大医院,他们需要在家门口也能享受到便捷的医保报销服务。

医保跨省异地就医直接结算

未来难点在哪里?

中国社会科学院经济研究所研究员 公共经济学研究室主任 王震:加快推进门诊的直接结算方面,难度在于各地对病种的认定、管理,标准还不太一致。前期已经启动5种门诊慢特病费用跨省直接结算试点工作,后边还会继续增加,这个难度主要是政策理顺之间的难度,随着国家医保待遇清单的推行,相关工作会逐步展开。第二个加快推进基层社区的医疗卫生服务机构也纳入直接结算的网络中,这个难度,主要是信息化的改造,特别是要让这些基层社区医疗卫生服务机构,有这个动力、能力接到网络当中。

医保跨省异地就医直接结算是否会

导致欠发达流出地的医保基金无法支撑?

中国社会科学院经济研究所研究员 公共经济学研究室主任 王震:在2016年刚开始推进住院跨省异地就医直接结算的时候,就重点关注了流出地医保基金的支付压力问题,我们也在持续跟踪关注。到目前为止,没有发现因为直接结算而导致的大量医保基金从欠发达地区流走的情况发生,也就是说,对现在的医保基金没有带来明显的负面影响。我们总结了原因:

①随着人口大规模流动、退休人员异地居住、异地退休等等,异地就医是一个迫切需求。即使没有直接结算,也会有异地就医的行为。

②实行医保异地直接结算之后,大城市的人均医保结算费用并不比流出地高。原因一是大城市的诊疗更加规范;二是直接结算之后,杜绝了原来手工报销中存在的一些弊端,比如异地就医是欺诈骗保的高发区,直接结算之后直接就把这个口子杜绝了。以上几点使得,没有出现流出地医保基金不能支撑的情况。