昆明女孩瑞瑞今年13岁，已经上初一了，在一张无形的医保网守护下，患上罕见的戈谢病、3岁时曾被医学判定命悬一线的她用上了救命药，安稳地成长了十年。

她，仅是昆明市医保十年守护万千群众健康的缩影之一。

作为社会保障的重要组成部分，党的十八大以来，昆明医疗保障事业发展进入新阶段。特别是2019年昆明市医疗保障局成立以来，以党建领航医保事业发展，聚焦人民群众最关心、最现实的医疗保障问题，坚持改革和监管双轮驱动，长期护理保险、春城惠民保、城乡医疗救助、信用就医等一大批惠民政策的落地落实，有效提升了群众获得感、安全感，让百姓收获“稳稳的幸福”，“病有所医”的美好目标正在逐步变成现实。

保基本：全民都有了“医靠”

每个人一出生就要和医院打交道，谁也免不了生病。

在昆明西山区团结街道居民老何看来，在相当长的一段历史时期，看病报销曾是少数“城里人”的福利，其他人看病都要自掏腰包。“如果看病能有人‘管’，那就太好了。”

让老何没想到的是，2016年，自己的“新农合”成为历史名词，我国将农村新农合和城镇居民医保进行整合，全面建立了城乡统一的居民基本医保和大病保险制度，构建起更加公平、统一的医疗保障制度。

名称变化背后，是制度改革的不断突破。老何2019年因慢阻肺入院，产生了共计5万元的住院总费用，住院起付线为1200元，医保统筹基金报销比例为58%，即给予报销了28212元，最后其还需要自付21788元。

而到了2022年，昆明报销比例进一步提高，同样在住院总费用5万元的前提下，医保统筹基金报销比例为70%，即给予报销了33950元，最后他只需要自付16050元，明显减轻了负担。

十年来，昆明市通过实施全民参保计划，精准推进重点群体参保，基本实现了全民参保。2012年以来，昆明市基本医疗保险参保人数从536.95万人增加到585.12万人。

2019年底，进一步消除了同城医疗保障差异，实现省市医保“同城同待”。基本医疗保险门诊慢性病年度统筹基金最高支付限额提升为5000元，门诊特殊病慢性病与省本级同步实现职工、居民医保病种统一、用药统一。也实现了医疗保险与医疗救助制度的有效衔接，城乡医疗救助100%全覆盖。

目前，昆明市基本医疗保险参保率稳定在95%以上，职工医保、居民医保政策范围内住院费用支付比例分别为81.95%和68.74%左右。截至2021年底，医保基金收入171.5亿元，支出122.66亿元、惠及群众就医超2792万人次，对破解群众看病贵问题、支持医药卫生事业发展、维护社会稳定和推动共同富裕发挥了重要作用。

为进一步降低群众看病就医负担，昆明市坚持贯彻落实上级医保部门决策部署，全面执行各级各类集采医药产品在昆明落地，共涉及药品286个品种、医用耗材14类，涵盖了高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等常见慢性病用药以及抗肿瘤、抗精神病、抗生素类药品等。其中药品价格平均降幅达到67.7%，耗材价格平均降幅达到52.98%，最高降幅达到97%，让医保改革红利更多更好惠及群众。

昆明市自2001年建立职工基本医疗保险制度以来，仅用19年的时间，初步建成了以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底的多层次医疗保障体系。

谋创新：破题看病难看病贵

让百姓看得上病、看得起病、看得好病，是夯实民生之基的重点所在，也是推进医疗卫生体制改革的重中之重。

为了全市近586万参保人的健康愿景，昆明市从实现好、维护好、发展好人民群众的根本利益出发，聚发展所需、急民生所盼，昆明市医疗保障局自2019年3月21日成立，便以“开局即冲刺”的精神，敢作为、争先进，通过做规划、优支付、强监管、降负担、提服务、筑爱心，在建立多层次医疗保障体系、医保支付方式改革等方面取得了新突破，相关工作走在云南省第一乃至全国前列。

昆明医保改革致力于提高群众医疗保障水平，构建了以基本医疗保险为主体、大病保险为衔接、医疗救助为托底，长期护理保险为延伸，普惠型商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系，基金运行安全平稳、风险可控，覆盖全民的医疗保障网络进一步织密。

2020年12月30日，长期护理保险制度试点工作在昆明市正式启动，并成为2021年度昆明市“十件惠民实事”之一。2022年国家医疗保障局待遇保障司发来感谢信，感谢试点工作为国家完善制度顶层设计提供了有力支撑。截至2022年上半年，昆明市累计受理“长护险”待遇申请14738人次，开展失能等级评定14626人次，经评定达到重度失能等级符合待遇享受条件的有11503人，累计有10038名失能参保人享受到“长护险”相关护理服务。

2021年，在昆明市医疗保障局指导下，7家保险公司联合形成共保体，推出符合昆明市实际的城市定制普惠型商业补充健康保险项目“春城惠民保”。项目2022年参保113万人，以此缓解重特大疾病患者高额医疗费用负担问题。

《昆明市城乡医疗救助管理实施办法》也正式出台，昆明市提高了医疗救助统筹层次，通过医疗救助，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，充分发挥出城乡医疗救助托底保障作用。

一根稻草，可以压垮一头骆驼。对于因病致贫返贫的家庭来说，一项政策，或许就能带来希望。

医保的好政策让戈谢病女孩瑞瑞一家看到希望。瑞瑞3岁被确诊患上戈谢病，是一种罕见的遗传代谢障碍性疾病。如果不治疗，只能眼睁睁看着孩子离世，但只要终身、定期注射进口特效药伊米苷酶针剂，就能保住性命，甚至像正常人一样生活、学习。

“每一个小群体都不该被放弃。”2013年，在昆明市医保部门的努力下，瑞瑞成为我国戈谢病患者中享受到医保报销的第一人。昆明市研究制定了《关于对戈谢病患者医疗费给予救助的方案》，将伊米苷酶的费用纳入医疗保险支付范围，按照乙类药品给予报销，这在当时是一个了不起的制度创新。

近年来，在基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助、春城惠民保和慈善部门的联合救治下，瑞瑞每年约60万元的医药费，她家只需自付5万元左右。

不仅如此，今年1月1日，治疗脊髓性肌萎缩症的特效药诺西那生钠落地昆明，价格从每针70万元降到33180元。在此基础上，“春城惠民保”也新增了另一种该疾病的口服特药艾满欣，用药方式更安全、便捷。

这些治愈人心的故事，镌刻着医保事业所经历的变革，既饱含了人民对美好生活的期待，也深刻记录下党和政府解决群众“急难愁盼”问题的决心和魄力。

强监管：守好“救命钱”

正是一次次“灵魂砍价”，让医保基金发挥出更大效用，拯救更多人的生命。

为守好医保基金这个百姓的“救命钱”，昆明市多年来也一直加强医保基金的监管，为基金使用套上“紧箍咒”。

“昆明一家医院来村里义诊了，看病可以免费住院，还车接车送…… ”2019年6月4日，禄劝县一名医保部门干部在下乡时，发现老乡们在口口相传一个“公益行动”。

了解到情况，昆明市医疗保障局立即安排工作人员调取了这家名为“昆明新康生耳鼻喉医院”的医保数据。发现从2018年至2019年6月，仅禄劝县便有1585名群众到该医院住院，占该院住院人数比例的43%。数据分析发现异常后，第一时间安排禄劝县对住过院的参保人进行走访，得到的反馈均为“大家都没有自付一分钱，住院诊断都为‘慢性鼻窦炎’，入院后都进行了“鼻内镜手术”。但据参保人称，其所谓治疗的手术，连麻醉都不打，只是进行鼻子里喷药等简单操作。

调查后得知，对方以“助老助残、听力健康”的“公益行动”为幌子，向参保人宣传可以免费住院、免费接送，是一起典型的邀约住院欺诈骗保案件，情节十分恶劣。当年6月19日，昆明市医疗保障局正式组成联合调查组，进驻昆明新康生耳鼻喉医院进行彻查，并委托第三方进行财务审计。昆明新康生耳鼻喉医院涉嫌医保违规金额达1478.56万元，住院人数2909人次。2019年10月15日，正式与该院解除医保服务协议，处罚违规费用、扣保证金共1531.49万元。违规医保费用已全部追回。  

该案件成为近年来昆明打击欺诈骗保行动中，涉案金额最高的一个案件。处理过程体现了昆明医保迅速的执行力，对医疗机构也起到了较好的震慑力。

打击欺诈骗保是一场持久战。截至2021年底，昆明市医保部门实现了对4265家定点医药机构监督检查全覆盖，共处理定点医药机构1001家，暂停医保服务54家，解除医保服务协议18家，行政处罚2家，移交司法机关1家，追回医保基金13271.25万元。

昆明市也一直不懈努力，加强医保法治建设。《昆明市社会医疗保险条例》于2022年7月1日起正式施行，昆明市争当医保立法排头兵，成为全国同类城市中首个出台社会医疗保险地方法规的城市。

优服务：让群众少跑腿

“小小一张医保卡，是百姓幸福生活的‘晴雨表’。”从一名转业军人，到医保基层工作者，张永福对十年来医保工作的变化感触颇深。

2004年，他从部队转业后来到昆明市医保部门，曾下乡寻甸、富民当过新农村指导员。“那会的老百姓，生病了不会第一时间去医院，而是自己扛，看病难、看病贵在农村特别突出。”张永福一边支援新农村建设，一边向村民宣传健康知识。

2015年，张永福来到昆明市医保服务窗口工作。彼时的窗口，20个工作人员，大多数依靠纯手工报销，群众个人的“两特病”经办业务不少，生育保险报销的也很多，且流程繁琐，群众难免意见大。

为改善经办服务质量，多年来，张永福们积极推行“三三工作制”方法，即用“三心”：工作用心、服务贴心、待人耐心来打动办事群众；用“三清”：咨询一次性说清、材料一次性收清、受理一次性审清来提高办事效率；用“三无”理念：群众利益无小事、服务项目无大小、服务对象无区别来对待服务群众。

如今，张永福已调离一线窗口工作，但仍很关注窗口服务的变化。在他看来，如今手工报销越来越少了，医保关系转移接续问题在这几年得到解决，城乡间流动障碍逐渐消除。“两特病”业务也不用来窗口了，例如高血压慢病待遇申请，原来需要眼底病变等一系列检查证明，如今也都简化了。昆明医保从打通“最后一公里”到延伸至“最后一米”的不懈努力，医保经办服务不断下沉，管理服务流程不断优化，信息化建设进一步加强，群众医保事务就近办、线上办、快速办更加方便快捷。

从基本医保服务到多元便民服务，医保卡承载的功能也越来越强大。如今，昆明市医保卡持卡人数已从2012年底的279万人增加到569万人，医保电子凭证持卡人数达388.17万人。退休人员张女士在网上申领了医保电子凭证，有了它，在药店可以直接“扫码购药”。不仅如此，今后她买药看病的医保刷卡记录、每月个人账户的划账情况都可以“线上查”。

随着国家异地就医结算系统上线运行，全国跨省异地就医住院费用直接结算“高速路”全面修通，连接所有医保统筹地区，符合条件的参保人员告别“垫资”“跑腿”的烦恼。

社区也有社保自助一体机，微信开通了在线医保缴费，支付宝上医保卡各项功能被打通，先看病后付费的“信用就医”工作正在推进……一项项医保服务新模式，让参保人不用排队缴费，不用到医保窗口查询信息，只需轻点手机或鼠标，实现了“群众多跑腿”到“数据多跑路”的转变，群众在办事过程中的幸福感和满意度不断提升。

在应对新冠疫情大考中，昆明同样也交出了一份人民满意的疫情防控医保答卷。昆明医保部门慎终如始地做好救治保障、疫苗接种、药品配送、结算报销等工作，以超10亿元的坚强后盾铸牢春城防疫资金链条，多措并举筑牢疫情防控“医保防线”。

一个越织越密的医保网络，正托起昆明人稳稳的幸福……

▌来源：掌上春城