李菊佐代表：

您提出的《关于加强医疗保障惠及城乡居民的建议》（第0097号），已交我们研究办理，现答复如下：

一、关于严格要求执行分级诊疗转诊转院制度的建议

分级诊疗是按照患者所患疾病的轻、重、缓、急、难易程度进行分级，不同级别医疗机构承担不同的疾病诊治，常见病、多发病在基层医疗机构治疗，疑难重病在大医院治疗，逐步实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医制度，实现小病在基层、大病到医院、康复回社区卫生院的就医格局，从而有效缓解群众“看病难、看病贵”的问题。因此，分级诊疗是合理使用医疗资源，充分发挥各级医疗机构的服务功能，提高医疗服务质量，减少浪费，降低个人医疗费用负担的有效途径和办法。为促进分级诊疗制度的实施，我省医疗保障部门制定了如下相关政策措施。

（一）拉开不同级别医疗机构报销待遇差距。乡镇（中心）卫生院起付标准100元—300元，支付比例80%—90%，具体标准由各统筹区确定；县级医院起付标准400元—600元，支付比例60%—80%，具体标准由各统筹地区确定；州市级医院起付标准700元—1000元，符合转诊转院的支付比例60%，不符合转诊转院的支付比例50%；省级及省外医院起付标准1200元，符合转诊转院的支付比例60%，不符合转诊转院的支付比例40%。

（二）住院医疗待遇与分级诊疗挂钩。下级医院转上级医院的住院起付标准实行补差；上级医院转下级医院的不再计算住院起付标准。符合按分级诊疗转诊转院的患者，医疗费用报销待遇按标准执行；不符合分级诊疗的，适当降低住院报销比例。

（三）督促整改转诊转院医保报销管理不严格问题。针对各级巡视督查指出我省城乡居民转诊转院医保报销管理不严格问题，结合“不忘初心、牢记使命”主题教育，印发了《云南省医疗保障局关于认真开展巡视督查指出城乡居民转诊转院医保报销管理不严格问题整改的通知》（云医保〔2019〕97号），要求各地借鉴保山市做法，从实行差异化支付政策、落实分级诊疗制度，执行双向转诊，规范下转支付政策、转诊转院经办规程等方面开展自查，立查立改，制定本地区严格转诊转院的具体措施，规范转诊转院，积极引导城乡居民参保人员合理选择医疗机构就医，促进形成科学有序的就医格局，推动基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式建立。今后，我们将会同卫健部门继续落实好分级诊疗制度的相关工作，使分级诊疗制度实现常态化管理，让分级诊疗真正惠及于民。

二、关于加强乡镇卫生院建设，全面实行总额和次均费用“双控”制度的建议

目前，我省医保采取复合式支付方式，主要有总额预算控制下的按单病种结算、按项目付费结算、按平均床日费用结算、按次均费用结算、按DRG结算等。针对县二级以上医疗机构主要采取总额控制付费、按单病种结算、按项目付费结算、DRG结算等方式；针对二级以下的乡镇卫生院和社区卫生服务站的一级医疗机构，主要采取实行总量控制（即总额包干）下按平均床日费用结算、次均费用结算等方式考核付费。

为加强县域内基层医疗机构医疗服务能力建设，按照省政府改革部署要求，今年我省确定42个县开展县域内医保资金打包付费改革目标，目前已有36个县（市、区）启动打包付费改革工作。医疗保障管理部门按照“年初包干，按季预拨，年终结算”的办法，将年度打包资金额度80%左右的资金，按季度首月预先拨付医共体牵头医疗机构，剩余资金根据年底考核情况进行结算，乡镇卫生院及村卫生室由县医共体牵头医院综合进行医疗服务指导和医疗费用考核结算，以进一步带动和提高基层乡镇卫生院的服务能力和服务水平。同时，明确对参保人符合转院规定在医共体外定点医疗机构就医相关报销费用从打包资金中予以扣减。医共体在确保按政策规定和医学原则提供合理医疗服务的前提下，按照“人头包干、结余留用、超支自负”的原则，结余资金由医共体成员单位按规定合理使用。

三、关于严厉打击欺诈骗保行为的建议

十九大以来，按照国家进一步加强医保基金监督管理的要求，省医保局聚焦欺诈骗保新情况新问题，严厉各类打击欺诈骗保行为，始终保持打击欺诈骗保的高压态势。

（一）重点整治。严肃整治医保定点医疗机构违规使用医保基金行为。联合省卫生健康委采取管用措施，对全省范围内的定点医疗机构开展专项治理。

（二）分类治理。对定点医疗机构和医保经办机构开展分类治理。重点整治定点医疗机构执行医保政策，履行服务协议情况；各级医保经办机构医保经办制度执行情况。

（三）宣传引导。按照“五统一”的要求举办打击欺诈骗保集中宣传月活动，同步推进投诉举报受理案件办理，引导社会力量广泛参与。

（四）曝光典型。加强基金监管重大案情曝光力度，建立省级医保基金监管重大案情曝光台，提高社会对欺诈骗保重大案件的知晓率，对欺诈骗保等违法违规行为形成有力震慑。

（五）助力脱贫攻坚。开展扶贫领域医疗费用全面核查，进一步规范扶贫领域的医疗服务行为。严查脱贫攻坚期间转嫁医疗费用的违规行为，严查定点医疗机构转嫁建档立卡贫困人口医疗费用问题，切实减轻人民群众负担。

下一步，我局将从规范基金监管执法、创新监管体制、加强医保信用监管、开展社会监督、飞行检查、宣传引导等方面下功夫，着力构建起医保基金监管立体网络。

四、关于提高大病保险保障水平，将居民医保人均财政补助标准增加30元，一半用于大病保险，按照《国家三年行动计划实施方案》要求，降低并统一大病保险起付线，报销比例由50%提高到60%的建议

经过多年努力，我省已基本建立以基本医疗保险为主，大病保险、医疗救助为辅的多层次城乡居民医疗保障体系。基本解决了城乡居民的基本医疗需求。

为提高城乡居民基本医疗保障能力，进一步提高大病保险保障水平，我局于2019年7月印发了《云南省医疗保障局  云南省财政厅关于做好2019年云南省城乡居民基本医疗保障工作的通知》（云医保〔2019〕76号），明确2019年城乡居民医保人均财政补助标准新增30元，新增财政补助的一半用于提高大病保险保障能力。降低并统一大病保险起付线，2019年全省起付线统一至居民人均可支配收入的一半为10000元，大病保险报销比例不低于60%。2020年，国家医保局 财政部 国家税务总局印发《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发﹝2020﹞24号），2020年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于550元，加上个人缴费250元，基本医疗保险筹资金额达每人每年800元。

同时，为巩固提高大病保险保障水平，我们鼓励有条件的地区探索取消封顶线。继续加大对贫困人口倾斜支付，脱贫攻坚期内农村建档立卡贫困人口起付线较普通参保居民降低一半，支付比例提高5个百分点，全面取消农村建档立卡贫困人口封顶线。待国家文件正式下发后，我省将认真贯彻执行，进一步提高大病保险保障能力。

五、关于探索实施DRG按病种付费模式的建议

DRG付费是医保支付方式改革的重要内容，按照《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号）精神和国家试点工作部署要求，我省积极推进DRG付费国家试点工作。

目前，全省17个统筹区基本建立以总额控制为核心，按病种付费为主，按人头付费、床日付费、总额预付等相结合的复合性付费方式。省本级、昆明、大理、丽江、红河、楚雄、曲靖、玉溪8个统筹区开展DRG付费改革工作。在降低医疗成本，提高医疗服务质量的同时，逐步实现城镇职工和城乡居民医保同病同价的医疗服务目标，医、保、患三方在不同程度享受了支付方式改革的红利，改革的成效初步显现。今年以来，在国家医疗保障局按疾病诊断相关分组（DRG）付费技术指导组的指导下，以国家医疗保障局公布的主要诊断分类（MDC）和核心DRG分组为基础，初步建立昆明地区633个病组并持续细化中。按照国家医疗保障局相关要求，在昆明地区开展为期半年的模拟运行。2020年7月1日我局印发了《昆明地区按疾病诊断相关分组（DRG）付费模拟运行分组方案》，接下来将在昆明地区开展为期半年的模拟运行工作。模拟运行将遵循按疾病诊断相关分组（DRG）付费分组基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、分组策略与原则、权重和费率确定等要求开展有关工作。

下一步，将继续依托国家医疗保障局CHS—DRG技术指导组和云南省DRG核心专家团队开展好模拟运行工作。同时加大宣传力度，使医疗机构、医务人员和人民群众充分了解DRG付费改革，提高医疗资源的使用效率，为支付方式改革营造良好的舆论氛围。继续完善总额预算管理，探索建立地区预算总额点数法与机构总额预算控制相结合的制度，做好点数法按病种、按病组付费的衔接，逐步使用区域医保基金总额管理代替具体机构总额管理，最终形成多元复合支付方式格局。

同时，医保局将与卫健委和财政等部门将加强联动，各司其职，医疗保障部门牵头制定人头打包付费实施方案及考核办法；卫生健康部门要加快医共体建设，牵头完善转诊转院规范、诊疗规范和临床路径；财政部门要加强基金管理，严格办理基金的审核拨付。各部门不断总结试点经验，持续探索深化医保支付方式改革，更大范围的提高医保基金的使用效率和保障能力，全面深化医药卫生体制改革，推动医保、医疗、医药“三医”联动改革，让改革的红利惠及更多的参保百姓。

感谢您对医疗保障工作的理解和支持，希望您继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。另附《代表建议、批评和意见办理情况反馈表》1份，敬请反馈“省人大选联工委”。

附件：代表建议、批评和意见办理情况反馈表

云南省医疗保障局

2020年8月5日

（联系人及电话：刘学文，0871—63886045。）