农工民主党云南省委：

贵单位提出的《关于精准施救进一步完善我省医疗救助制度的提案》（第0228号），已交由省医疗保障局办理，现答复如下。

一、医疗救助工作推进落实情况

医疗救助是多层次医疗保障制度体系的重要组成部分，也是社会救助体系的重要内容，在脱贫攻坚“两不愁三保障”基本医疗有保障中发挥着至关重要的托底作用。云南省医疗保障局自2018年11月26日挂牌成立以来，在国家医保局支持帮助和云南省委省政府的坚强领导下，始终把巩固完善基本医保、大病保险、医疗救助三位一体制度体系作为首要工作任务，面对医疗救助职能划归后的“四个改变”（即：一是管理方式的改变，由救助对象认定到救助待遇兑现“一条龙”管理，转变为“别人点菜我们买单”式管理；二是经办模式的改变，由医保、救助各自经办，改变为接续性、一站式经办；三是基金管理的改变，基本医保、大病保险已实现州市级统筹，医疗救助仍是县级统筹，基金核算管理要求随之改变；四是执行能力的改变，从熟练操作改变为新生业务，在政策理解上难免有偏差，部分地区甚至认为医疗救助对象只是建档立卡贫困人口），经过深入研究，认真分析，制定印发了《关于进一步做好云南省城乡医疗救助工作的通知》（云医保〔2019〕128号），提出了“五统一”即统一救助对象、统一救助内容、统一救助标准、统一基金管理、统一结算方式的，“一巩固”即巩固重特大疾病医疗救助和“一提高”即探索提高医疗救助统筹层次到州（市）级的“511”工作机制。

通过一年多的探索实践，云南省医疗救助制度得到持续巩固，基本医保公平普惠、大病保险补充减负、医疗救助托底保障的三重保障功能有效发挥，为全省754.85万建档立卡贫困人口都参加基本医疗保险，累计减少因病致贫、因病返贫22.51万户89.08万人，打赢打好脱贫攻坚战发挥了积极作用。同时，指导帮助迪庆州开展医疗救助州级统筹试点，取得了明显成效，并在总结迪庆州试点经验的基础上，分步推进，会同省财政厅联发《关于医疗救助实行异地就医“一站式”直接结算的通知》，对县域外“一站式”直接结算的结算对象、资金结算办法、清算及拨付进行了明确，并于4月7日在全省范围内进行了医保异地结算系统升级改造，具备了异地就医基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”直接结算条件，为实现医疗救助州（市）级统筹奠定了工作基础。目前，昭通市、迪庆州、楚雄州、丽江市、普洱市已实现医疗救助政策州市级统一，迪庆、丽江等州市已实现医疗救助政策州市级统筹。

二、精准识别对象，做到“应保尽保”

按照国务院办公厅转发民政部等四部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号），明确“最低生活保障家庭成员和特困供养人员是医疗救助的重点救助对象”，低收入家庭中的老年人和未成年人、重度残疾人、重病患者等属于一般救助对象。按照职能分工，重点救助对象的认定由民政部门负责，全省执行统一的认定办法；重度一二级残疾人由残联部门负责认定。农村建档立卡贫困人口医疗救助待遇按照云南省健康扶贫30条措施执行，贫困人口的认定由扶贫部门负责。

一是强化政策保障。出台《云南省人民政府办公厅关于进一步完善农村最低生活保障制度的意见》《云南省人民政府关于进一步健全特困人员救助供养制度的实施意见》，加强政策保障，强化精准施保，推进精准识别，落实兜底保障。 

二是加强动态管理。定期对城乡低保对象的家庭户籍、收入和财产状况开展复查复核，对不符合低保条件或实际生活水平已明显高出最低生活保障标准的，及时予以退出；对其中符合条件的，或因病致贫、因病返贫导致家庭生活出现困难的家庭或个人，民政部门及时纳入低保、临时救助范围，医保部门纳入医疗救助。

三是强化核查机制。完善城乡困难群众家庭经济状况认定核查机制，做到城乡低保纳入逢进必核；科学确定医疗救助范围，做好分类资助参保和直接救助工作；以家庭收入、财产作为主要指标，适当扣减家庭成员因残疾、患重（大）病、教育、就业成本等增加的刚性支出，确保救助对象更加精准。

三、加大对边缘群体监测和保障力度

一是对家庭人均收入高于当地城乡低保标准但低于低保标准1.5倍、且财产状况符合当地规定的低收入家庭中的重残、重病患者等特殊困难群体可参照“单人户”纳入低保；二是紧盯潜在救助对象基本生活状况，对低保等社会救助申请人及其家庭进行经济状况核对时，对不符合救助条件但存在一定困难的人员和家庭，做好记录或系统标注，作为潜在救助对象予以重点关注，对符合条件的及时纳入低保和临时救助范围。三是在医保系统里对扶贫部门提供的全省70万贫困边缘户进行标注，通过监测系统密切关注边缘户的医疗费用情况。

四、强化部门间信息数据共享

健全和完善了与扶贫、税务等部门的之间的信息数据共享交换，实现和民政、残联数据信息实时交换共享，汇聚建档立卡、特困供养人员、低保对象、重度残疾人等人员的相关信息，及时开展数据比对，共同做好对象的核查和精准认定，确保应保尽保。

下一步，我们将在国家医保局的统一部署和下，健全统一规范的医疗救助制度，持续做好医疗救助各项工作：

一是科学确定救助对象范围。建立救助对象及时精准识别机制，完善特困、低保、低收入家庭认定办法，加强动态核查。建立救助对象信息库，根据救助对象身份类别，实行分类动态管理，部门间信息共享，实现同步更新，落实救助待遇。建立费用监测机制，将入库管理的各类救助对象纳入防止返贫致贫监测机制，重点监测其健康状况变化，就医行为、医疗费用支出、医保待遇落实和个人负担情况，加强动态分析，为科学决策提供辅助支撑。

二是做好分类参保和直接救助工作。全面落实重点对象资助参保政策，分类施保，确保应保尽保。统筹住院和门诊救助，根据基金支撑能力和救助对象规模、基本医保支付水平，合理确定救助待遇方案。通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度救助限额，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。

三是健全多元分担的筹资机制。拓展多元化筹资渠道，在加大财政投入力度的基础上，按照“政府主导、社会参与”的原则，逐步提高彩票公益金投入占比，采取多种措施引导社会捐赠。明确中央和地方财政投入责任，量化中央和地方财政投入分担比。继续推进医疗救助州市级统筹，实现州市级政策范围内政策、管理、资金、服务等统一。

四是建立特殊群体、特定疾病医疗费用豁免机制。对特困人员、孤儿等政策范围内个人自付费用已申请予以豁免，实行兜底保障。对诊疗必需的目录外费用实行按比例救助。对重大疫情等紧急情况时贫困确诊和疑似患者医疗费用给予一定豁免。按照诊疗方案动态调整医疗救助费用支付范围，有针对性免除目录、起付线、救助限额等限制性条款，做好与基本医保、大病保险、财政兜底保障政策衔接，最大程度减轻困难群众看病就医后顾之忧。

五是健全重特大疾病医疗保险和救助制度。综合运用医疗救助托底保障和大病保险倾斜支付政策，聚焦重点对象基本医疗需求，对纳入重点对象范围的收入贫困人群实行政策范围内个人自付费用封顶。优化对贫困人口倾斜支付政策，结合2020年后农村建档立卡贫困人口身份转化，将医疗救助重点救助对象纳入倾斜支付范围，继续执行起付线降低50%、报销比例提高5—10个百分点的倾斜支付政策。通过加强待遇、结算、支付等方面衔接，实现信息共享、资源统筹、功能衔接。

六是加强基层能力建设。实施医疗救助经办能力提升工程，统筹研究制定按照医疗救助服务人次比、人员结构等因素完善医疗救助经办服务机构设置，合理配备相应工作人员的具体措施。强化乡镇（街道）医疗救助经办服务力量，落实相应保障措施。加大基层经办人员培训，依托医保信息化平台，提高便民服务水平，大力推行“不见面办”“掌上办”“指尖办”。

附件：政协提案办理情况征询意见表

云南省医疗保障局

2020年8月17日

（联系人及电话：徐梅玲，0871—63886067。）