根据《云南省财政厅关于印发<云南省项目支出绩效评价管理办法>的通知》（云财绩〔2020〕11号）、《云南省省级财政支出预算绩效评价操作规程（试行）》（云财评审〔2016〕39号）和《中共云南省委 云南省政府关于全面实施预算绩效管理的实施意见》（云发〔2019〕11号）的要求，云南银信鼎立会计师事务所有限公司接受云南省医疗保障局（以下简称“省医保局”）委托，于2020年12月对省医保局2019年度医疗保险专项资金项目开展绩效评价。现将评价情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

1.项目设立背景、目的

《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第三十五号）第八条规定：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）明确：加快建立异地就医直接结算机制，推进基本医保全国联网和异地就医直接结算，方便群众结算，减少群众“跑腿”“垫资”。《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）要求：推进“互联网+”医疗保障结算服务。《云南省健康扶贫行动计划（2016-2020）》明确要求：全面落实健康扶贫工程“三个一批”行动计划，从参保登记、落实待遇、制度衔接等方面，进一步健全完善建档立卡贫困人口医疗保险保障机制，推进医疗保险健康扶贫工作。

2.预算批复及资金使用情况

（1）预算批复情况

2019年2月11日，云南省财政厅（以下简称省财政厅）以《关于云南省医疗保障局2019年部门预算的批复》（云财社〔2019〕27号），批复省医保局2019年度医疗保险专项资金项目（以下简称本项目）经费1200万元，项目资金随文下达。

（2）资金使用情况

截至2019年12月31日，项目资金1200元已全部使用，其中：商品和服务支出501.26万元，资本性支出698.74万元。具体使用情况如下表所示：

3.实施内容

（1）医疗保险信息系统运维：主要包括建设统一的医保信息系统，现行医疗保险信息系统运行维护，省本级定点医药机构运维服务，省本级医疗保险智能审核系统运维，异地就医信息系统运行维护等内容。

（2）医疗保险个人权益记录及管理：主要包括医疗保险个人账户信息的及时告知、医疗保险业务档案管理、“互联网+医疗健康”、医疗保险经办能力建设等内容。

（二）绩效目标设立情况

1.批复（下达）的绩效目标和绩效指标情况

2019年2月11日，省财政厅以《关于云南省医疗保障局2019年部门预算的批复》（云财社〔2019〕27号）在批复部门预算的同时下达项目预算绩效目标和指标。绩效目标为：全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神，进一步增强“四个意识”。按照“坚守底线、突出重点、完善制度、引导预期”的民生工作总体要求，以及党中央关于医疗保障工作的方针政策和决策部署，认真履职、稳步推进医疗保障工作。大力推进医疗保险经办信息化建设。一是按照国家统一医保信息系统和平台建设的整体部署,建立统一的医保信息系统；二是确保现行医疗保险信息系统安全、平稳运行；三是根据审计报告整改要求，将两定支付系统运维费纳入财政预算；四是全面推进医保职能监控；五是推进基本医保全国联网和异地就医直接结算。继续推进医疗保险个人权益记录及管理工作。一是保障医疗保险个人账户信息的及时告知；二是保障参保人医疗费用手工报销信息的及时告知；三是通过档案共享，实现档案综合利用，开放电子材料给符合条件的相关政府部门完成业务协同办理，减少办事群众办事路径。“互联网+医疗健康”。建设云南省三医一体化门诊慢特病用药服务平台，实现门诊慢特病处方流转、在线续方、药师审方、智能审核、门诊慢特病统筹报销、支付结算、药品调配、物流配送等线上线下相结合的慢特病全流程服务。医疗保险经办能力建设。紧紧围绕党中央关于医疗保障工作的方针政策和决策部署，认真履职。

共设置了6个绩效指标，其中：产出数量指标2个、产出质量指标1个、社会效益指标1个、满意度指标2个，详见下表：

2.绩效评价调整后的绩效目标和绩效指标情况

下达的绩效目标基本能反映项目实施的预期产出和效益，但部分绩效指标名称不符合指标设置要求，部分绩效指标不具备可衡量性。通过前期实地调研，评价组与省医保局进行充分、有效的沟通，听取项目实施情况介绍，多渠道收集有关政策文件，结合项目设立的背景、目的和依据，将项目绩效目标设定为：

（1）通过实施医疗保险信息系统运维（主要包括建设统一的医保信息系统，现行医疗保险信息系统运行维护，省本级定点医药机构运维服务，省本级医疗保险智能审核系统运维，异地就医信息系统运行维护等内容），确保全省16个州市数据100%实现省集中，基本公共服务事项网上可办率达到95%以上。进一步完善异地就医直接结算系统和平台建设，扩大异地就医定点医疗机构范围，异地门诊系统即时结算办理2分钟以内完成，承担异地就医任务的医疗机构80%-100%以上接入国家异地就医结算系统。

（2）通过实施医疗保险个人权益记录及管理（主要包括医疗保险个人账户信息的及时告知、医疗保险业务档案管理、“互联网+医疗健康”、医疗保险经办能力建设等内容），医疗保险个人账户信息的及时告知，信息发布准确、高效，参保人手机号码采集覆盖率达到85%，短信发送成功率达99%，30%参保人群使用移动终端及互联网方式进行个人权益查询、个人业务网上办理。推进医疗保险健康扶贫工作，城乡居民医疗保险参保人数高于4010万人，重特大疾病医疗救助人次占直接救助人次比例高于25%。建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险和大病保险100%参保，住院政策范围内报销比例达到70%。

根据项目绩效目标细化分解为24个绩效指标。具体情况详见附件。

（三）项目组织管理情况

根据中央、省财政部门有关财务规章的规定，省医保局先后制订了《云南省医疗保障局财务管理办法》、《云南省医疗保障局差旅费管理办法》、《云南省医疗保障局会议费管理办法》、《云南省医疗保障局培训费管理办法》，办法明确了经费审批权限及程序，经费预算、核算管理、资产购置与处置、财务监督等。针对行政成本管理主要遵照中央、省级相关公务接待费、会议费、差旅费、培训费等管理制度，以及局制定的相关管理制度，规范了公务用车、公务接待、公务出差的审批管理，严控“三公经费”支出。

二、绩效评价工作开展情况

（一）绩效评价目的、对象和范围

1.绩效评价目的

通过对省医保局在2019度医疗保险专项资金项目中资金使用、项目管理、实施效益等情况进行评价，评价项目的实施对医疗保险工作的保障情况，对医疗保障工作的促进情况，以及公众对项目实施的满意度。同时总结本项目在决策、管理、效益等方面的经验，查找其存在的不足，提出相关科学合理的政策建议，进一步加强和规范本项目的预算管理工作，增强专项资金支出的规范性和合理性，促进项目单位规范项目管理和运作，优化资源配置，使财政资金更好地发挥实效。

2.绩效评价对象和范围

本次绩效评价对象为2019度医疗保险专项资金项目经费，评价范围涉及省医保局本级。

（二）绩效评价原则、评价指标体系、评价方法、评价等级

1.绩效评价原则

本次绩效评价遵循科学公正、统筹兼顾、激励约束、公开透明的基本原则：

（1）科学公正原则。运用科学合理的方法，按照规范的程序，对项目绩效进行客观、公正的反映。

（2）统筹兼顾原则。职责明确，与单位自评各有侧重、相互衔接，在单位自评的基础上开展此次绩效评价工作。

（3）激励约束原则。绩效评价结果与预算安排、政策调整、改进管理实质性挂钩，体现奖优罚劣和激励相容导向，有效要安排、低效要压减、无效要问责。

（4）公开透明原则。绩效评价结果依法依规公开，并自觉接受社会监督。

2.绩效评价指标体系

（1）绩效评价指标

根据项目相关性、重要性、可比性、经济性、系统性原则，结合财政支出项目绩效评价的相关要求设立相应的指标，并分配相应的权重（分值）。本项目设置4个一级指标（决策、过程、产出、效益）；10个二级指标（项目立项、绩效目标、资金投入、资金管理、组织实施、产出数量、产出质量、社会效益、可持续影响、满意度）；24个三级指标。具体详见附件。

（2）绩效评价指标分值权重

绩效评价指标体系从项目决策、过程管控、项目产出、项目效益四个方面进行构建，“项目决策”分值权重15分，“过程管控”分值权重20分，“项目产出”分值权重35分，“项目效益”分值权重30分。

（3）指标解释

绩效评价指标体系以项目管理流程所包含的“决策—过程—产出—效益”环节为依据，将绩效评价指标划分为决策、过程、产出、效益四个方面，作为一级指标，对专项资金进行全面绩效评价。

决策：反映项目立项的规范性，目标设置的合理明确性，资金投入的科学合理性。根据项目特点，结合关键评价问题，将决策指标分解为项目立项、绩效目标、资金投入3个二级指标，主要考核项目立项的规范性、目标设置的合理明确性、资金投入的科学合理性。

过程：反映项目过程管理是否与国家、行业法律法规相符，是否符合本项目各项管理办法、制度的相关规定。结合项目特点及评价要点，将过程指标分解为资金管理、组织实施2个二级指标，考核项目管理制度的健全性和执行的有效性、资金使用的合规性和预算执行率。

产出：反映项目实施是否实现了预期任务目标。根据本项目预期任务目标，将产出指标细化为产出数量、产出质量2个二级指标，考核项目各项实施内容完成情况及完成质量。 

效益：反映项目实施后，预期效益的实现情况。根据项目实施的预期效益，将效益指标细化为社会效益、可持续影响和满意度3个二级指标，主要考核项目实施对医疗保险工作的保障效果，以及受益对象对项目实施的满意程度。

在二级指标层面确定了各环节绩效评价的关键因素后，根据二级指标内容和相关标准进一步将其分解为具体可操作的三级指标，作为绩效评价指标体系的最基层指标。三级指标更为细化和具体，以项目实施的各环节所涉及的关键点为设置三级绩效指标的依据，对绩效评价考核的具体内容进行明确，并对指标予以解释说明。

3.绩效评价方法

本次绩效评价采取评价组评价（含资料核查和现场评价）、与委托方沟通、出具正式评价报告的程序开展评价工作。绩效评价工作主要采用比较法、实地调查法、公众评判法等。

（1）比较法

通过对比项目预定目标和实际产出、效益，分析项目产出数量、质量的完成情况和效益实现程度，分析项目实施产生的社会效益、可持续性影响、满意度等效益指标，并对相关佐证资料进行逐一分析、对比，分析项目实施前后的效益，分析项目预期目标的实现情况。

（2）实地调查法

在现场采用收集资料、填报数据、研究案卷、统计服务成果、查验数据、召开座谈会、问卷调查等方式进行实地调查取证。根据考核内容和项目目标设置绩效评价指标体系、设计基础数据采集表，拟定资料清单和实地调研清单向调查地有关部门和人员现场收集项目资料或进行现场随机访谈。

（3）公众评判法

通过现场调查与座谈、发放问卷等方式，对直接或间接受益对象进行调查，了解各类人群对项目实施的满意程度，根据有效问卷分析受益群体满意度。问卷设计的问题应与项目紧密相关且简单、清晰明了，通过问卷调查采集受益对象对项目实施情况和实施效益的意见和建议，为项目实施产生的社会效益、满意度等提供定性与定量评价的基础。

4.绩效评价等级

本次绩效评价采用百分制，各级指标依据其指标权重确定分值，最终得分由各级评价指标得分加总形成。根据最终得分将评价等级分为：优（得分≥90分）；良（80分≤得分＜90分）；中（60≤得分＜80分）；差（得分＜60分）。

（三）绩效评价工作过程

1.绩效评价指标体系设计

在受托对项目开展绩效评价后，评价工作组及时与省医保局进行沟通，了解项目的基本情况，包括项目实施背景、计划实施内容、预算安排情况、组织实施流程等，并收集相关文件资料。组织组员对收集到的文件资料进行研读，并查阅与项目实施密切相关的规章制度、文件规定，力求获取对项目全方位的了解。根据绩效评价的要求，结合本项目特点，形成项目评价的总体思路，结合项目计划实施内容，形成项目绩效评价指标体系。

2.数据填报和采集

评价工作组就所需采集的数据与省医保局进行沟通，并赴现场收集项目资金使用情况、目标完成情况、项目管理制度与执行情况及效果实现情况等相关资料，所有数据经核查后汇总。

3.综合分析评价及报告撰写

（1）数据整理

评价工作组在评价实施过程中，采用合理的方法对收集的基础资料进行分类整理、核实和全面分析，要求被评价单位对缺失的资料及时补充，对存在疑问的重要基础数据资料进行解释说明。同时利用各种公开的统计数据，如政府部门政务公开信息、统计或研究机构的各类数据库及研究成果、互联网上各类相关数据信息。通过充分收集、分析和加工数据信息，形成对绩效评价宏观与微观层面的数据信息支撑。

（2）绩效分析与评分

按照评价实施方案确定的评价指标、评价标准和评价方法，根据评价基础数据，对评价对象的绩效情况进行全面的定量、定性分析和量化评分。一是绩效评价指标分析，结合评价指标体系中决策、过程、产出、效益四个方面分别分析各指标的评价情况；二是对绩效目标实际完成情况进行量化、具体分析。完成绩效分析后运用既定的评价标准和评价方法，根据收集整理的数据和分析结果，对各项指标进行打分。根据各项指标权重，算出综合绩效分值，根据绩效得分，确定绩效等级。

（3）综合评价

在对评价对象的绩效情况进行全面的定量、定性分析、量化评分的基础上，总结分析评价对象总体的绩效情况及相关经验与做法，形成初步评价结论。并以事实为依据，认真梳理评价过程中发现的问题，剖析影响绩效的主要问题，分析产生问题的原因。针对存在的问题，总结教训，提出对策建议。

（4）撰写报告

项目组根据绩效评价的原理和要求，对采集的数据进行甄别、分析；同时，提炼结论、撰写报告，并与省医保局保持充分的沟通，确保每个观点均有理有据后，形成最终的绩效评价报告。

三、绩效评价结论

该项目本次绩效评价得分93.80分，评价等级为“优”。一级指标具体得分情况详见下表：

通过项目实施，实现了对辖区内所有定点医药机构督查全覆盖，通过飞行检查、现场监督、专项监督等方式抽查检查，进一步加强了医保基金监管。完善了资金筹资和待遇保障机制，建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险和大病保险100%参保，住院政策范围内报销比例达到70%以上。推进了医疗保障标准化信息化建设，全省16个州市数据100%实现省集中，基本公共服务事项网上可办率达到了95%以上。进一步完善了异地就医直接结算系统和平台建设，扩大了异地就医定点医疗机构范围，异地门诊系统即时结算办理2分钟以内完成，承担异地就医任务的医疗机构80%以上接入国家异地就医结算系统。

四、绩效评价情况分析

（一）决策情况分析

从评价得分情况看，此项评价满分为15分，绩效评价得分11.80分，得分率78.67%，具体分析如下：

1.项目立项方面

根据《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第三十五号）、《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）、《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）、《云南省健康扶贫行动计划（2016-2020）》等文件要求设立了本项目，项目政策依据充分，立项程序规范。

2.绩效目标方面

省财政厅在批复部门预算的同时下达项目预算绩效目标和指标，基本能反映项目实施的预期产出和效益，但部分绩效指标名称不符合指标设置要求，部分绩效指标不具备可衡量性。

3.资金投入方面

省医保局在编制预算时，预算申报资料基本齐全，申报预算内容与项目内容匹配，预算额度测算依据充分，预算确定的项目投资额或资金量与工作任务相匹配。

（二）过程情况分析

从评价得分情况看，此项评价满分为20分，绩效评价得分17分，得分率85%，具体分析如下：

1.资金管理方面

经检查省医保局专项资金管理、使用情况，截至2019年12月31日，专项资金1200万元均已执行完毕，预算执行率100%，资金使用基本符合国家财经法规和财务管理制度以及专项资金管理办法的规定，不存在截留、挤占、挪用、虚列支出等情况。

2.组织实施方面

根据中央、省财政部门有关财务规章的规定，省医保局先后制订了《云南省医疗保障局财务管理办法》、《云南省医疗保障局差旅费管理办法》、《云南省医疗保障局会议费管理办法》、《云南省医疗保障局培训费管理办法》等管理制度，但内控机制建立健全方面仍需进一步加强。

（三）产出情况分析

从评价得分情况看，此项评价满分为35分，绩效评价得分35分，得分率100%，具体分析如下：

省医保局严格履行医保基金管理唯一主体的责任，认真组织全省自检自查和飞行检查，先后开展打击欺诈骗保集中宣传月、定点医药机构专项治理、扶贫领域医疗费用全面核查、医疗乱象专项整治和打击欺诈骗保专项行动，重拳出击、铁腕治乱，持续保持打击欺诈骗保高压态势。全省共检查定点医药机构31097家（含村卫生室），处理9470家，暂停医保服务363家，解除服务协议、关闭支付系统104家，行政处罚33家，追回医保基金3.74亿元，曝光典型案例120件，2019年打击欺诈骗保专项治理综合排名全国第10位；全力推进全省智慧医保平台建设，通过系统智能审核违规费用，遏制不合理医疗费用增长，提高医保基金使用效率，不合理医疗费用减少金额不低于1000万元/年。组建云南省医疗保障基金运行监测评估中心，承担医保数据信息系统的建设、运行、维护，基金运行监测、分析评估等职能。积极推进西南地区跨省异地就医门诊直接结算国家试点，实现省本级、昆明市与西南片区四川、重庆、贵州、西藏的联网直接结算，承担异地就医任务的医疗机构接入国家异地就医结算系统完成率超过80%。

（四）效益情况分析

从评价得分情况看，此项评价满分为30分，绩效评价得分30分，得分率100%，具体分析如下：

2019年全省基本医疗保险参保人数4532.83万人，参保率稳定在95%以上；城镇职工医保住院政策范围内报销比例达到82.70%，城乡居民医保住院政策范围内报销比例达到75.70%，参保率和待遇保障水平符合国家医改要求；全省建档立卡贫困人口实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助全覆盖，享受住院待遇184.02万人次、享受门诊待遇2404.05万人次（含28种慢特病门诊待遇）；发生住院医疗费用79.62亿元（政策范围内住院费用76.93亿元），报销71.13亿元，住院实际报销比例达到89.34%，受益对象对项目实施的满意度较高。

五、建议

结合项目实际，完善项目年度目标和绩效指标设置。认真分析项目年度实施重点内容，梳理项目绩效目标，在绩效目标的基础上细化和量化，设置科学合理的绩效指标，绩效指标应具体、可衡量，充分反映项目目标和特点。并对设定的绩效指标值开展充分调查研究和合理测算，同时考虑历史标准水平，确定合理的绩效目标值。