云人社发〔2013〕264号

各州、市人力资源和社会保障局：

     为进一步统一和规范全省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病的管理服务，更好地保障特殊病慢性病患者的基本医疗需求，减轻参保人员的门诊医疗负担。结合各统筹地实际，现就进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理通知如下：

一、统一全省门诊特殊病慢性病病种、准入条件、用药范围及复审时间

（一）城镇职工基本医疗保险门诊特殊病包括以下病种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。

城镇职工基本医疗保险门诊慢性病包括以下病种：精神病（精

神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫 、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生IIº、IIIº、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病。

（二）各地可根据统筹基金的支付能力，结合当地特殊病慢性病发病情况，在不减少上述病种的基础上，确定本统筹区的特殊病慢性病病种范围。

（三）各地要严格执行全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病用药范围，统一使用云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录对应维护数据库。在国家和省调整药品目录后，由省人社厅对特殊病慢性病用药范围做相应调整。在上述特殊病慢性病病种范围以外，各地增加病种的准入标准、用药范围(在药品目录范围内选择)由各统筹地自行制定，报省人社厅备案。

（四）城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种准入条件、用药范围、复审时限见附件。

二、合理确定门诊特殊病慢性病待遇水平

门诊慢性病统筹基金起付标准原则上在300元左右，报销比例在80%左右，单一慢性病病种统筹基金年度报销限额在2000元左右，每增加一个病种，报销增加1000元左右，统筹基金每年最高报销限额为5000元。

门诊特殊病原则上执行统筹地住院待遇标准，门诊特殊病的起付线与住院起付线分别计算。

各州（市）要根据上述原则要求，结合本地实际，制定具体待遇标准（起付标准、最高支付限额、报销比例）。

三、加强对门诊特殊病慢性病管理

（一）实行参保人定点就医管理。门诊慢性病参保患者应选择1-2家医疗机构（含社区卫生服务机构）作为本人门诊慢性病定点医疗机构。要支持社区卫生服务机构开展门诊慢性病管理工作，积极引导参保患者，到社区卫生服务机构就诊。门诊特殊病参保患者应选择1-2家二级及以上综合或专科医疗机构，作为本人门诊特殊病定点医疗机构。

（二）医疗保险经办机构要提高服务效率。简化申报流程、缩短申报周期，对门诊特殊病慢性病资格待遇的审核原则上要按月受理申报，一个月内办结。实现医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。门诊特殊病慢性病用药纳入医保信息系统全省统一使用。省内异地安置参保人员特殊病慢性病应实现异地持卡结算。各统筹地要进一步制定门诊特殊病慢性病待遇资格复审的具体办法。

（三）医疗保险经办机构要制定门诊特殊病慢性病医疗服务考核内容，并严格执行医疗保险经办机构与定点医疗机构服务协议，违反医疗保险政策和协议的，按照《社会保险法》等相关法律法规处理。定点医疗机构要建立门诊慢特病医疗管理制度，主动为参保人员提供优质服务，坚持因病施治。经办机构要加强对门诊特殊病慢性病医疗服务管理，合理检查、合理用药，每次门诊开药量原则上不超过一个月的用量。

（四）各地要积极探索门诊特殊病慢性病支付管理办法。应建立科学高效的门诊特殊病慢性病费用结算机制，在项目付费的基础上，积极探索实行按人头付费、按病种付费和按服务单元付费等结算方式。按病种付费应优选并发症与合并症少、诊疗技术成熟且质量可控、费用稳定的常见病、多发病。按人头付费、按服务单元付费必须明确基本医疗服务包，通过签订定点服务协议，将基本医疗服务包列入定点服务协议内容，以落实医疗机构和医生的权利、义务和责任。

三、本通知自2014年1月1日起实施，由云南省人力资源和社会保障厅负责解释。 

附件：云南省城镇职工基本医疗保险特殊病慢性病准入标准、用药范围及复审时间。

                               二○一三年十一月二十一日

 特殊病 (大学生 云医保【2014】36号）同

一、恶性肿瘤   (五年复审)   

1．有病理诊断报告（包括细胞学诊断结果），或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT、MRI或PETCT）；

 2．有近五年内放疗、化疗或手术治疗的记录；

 3．有近五年内因本病住院史或门诊抗肿瘤治疗史；

 4．须有三级医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。

审核标准：具备1、2、4条或1、3、4条。

二、慢性肾功能衰竭     (五年复审)   

1．有肾功能衰竭的相关检查化验报告（血肌酐>2.1mg/ml或133μmol/L，肌酐清除率＜50ml/分，贫血≤90g/L，血压>140/90mmHg，B超检查肾脏缩小等）;

2．有引起肾功能衰竭基础疾病（慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等）的记录；

3．有长期透析记录。

审核标准：具备1条，加2、3条中任意一条。

三、器官移植后抗排异治疗(免予复审) 

1．有活体器官移植并存活的记录；                           

2．有用抗排异药物治疗史。

审核标准：同时具备1、2两条。

四、系统性红斑狼疮  (五年复审)   

1．有三级医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告；

2．有除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告；

3．有一次住院病史。

审核标准：同时具备1、2、3条。

五、再生障碍性贫血   (五年复审)  

1．有三级医院明确诊断的病情证明；

2．有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告（A.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；B．骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低）；

3．除外其他引起全血细胞减少的疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等）。

审核标准：同时具备1、2、3条。

六、血友病     (免予复审)   

1．有三级医院明确诊断的病情证明

2．相关病史资料

男性，有或无家族史（有家族史符合性联隐性遗传规律，女性纯合子型极少见）；关节、肌肉、深部组织出血，术后（包括小手术）出血史，关节反复出血引起的关节畸形。

3．相关的血液检查符合血友病的诊断标准。

血友病甲（A）

（1）凝血时间（试管法）重型延长，中型可正常，轻型、亚临床型正常；

（2）活化的部分凝血活酶时间（APTT）中重型明显延长，能被正常血浆及新鲜吸附血浆纠正。轻型稍延长或正常。亚临床型正常；

（3）血小板计数、出血时间、血块收缩时间正常；

（4） 凝血酶原时间（PT）正常；

（5） 因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ:C）减少或极少；

（6） 血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）正常，Ⅷ：C/vWF:Ag明显降低。

血友病乙（B）

（1）凝血时间、血小板计数、出血时间、血块收缩时间及凝血酶原时间（PT）同血友病甲；

（2）部分凝血活酶时间（APTT）延长，能被正常血清纠正，但不能被吸附血浆纠正，轻型可正常，亚临床型亦正常；

（3）血浆Ⅸ：C测定示因子Ⅸ：C减少或缺乏。

审核标准：同时具备1、2、3条

慢性病

一、精神病(三年复审)     (大学生划为特殊病 云医保【2014】36号）

A.精神分裂症1．必须有二级及其以上医院（含二级）精神专科“精神分裂症”的病情证明；诊断必须符合下例标准：a.症状学标准在下述症状中，至少要肯定具有两条，如不肯定至少要具有三条：联想障碍；特征性妄想；情感淡漠、倒错或痴笑；特征性幻听；行为障碍；意志减退；被动体位；思维插入、被夺或中断。b.严重程度标准：严重影响下列能力之一时：工作学习能力；生活自理能力；有效的相互交流能力；对自己疾病的认识能力（自知力）。c. 病程标准：持续病程至少有三个月。d.排除标准：排除器质性、症状性、中毒性及情感性精神障碍。

2．有住精神病院或综合医院精神科的病史。

审核标准：同时具备1、2条。

B.情感性精神障碍（包括躁狂症、抑郁症、双相情感障碍）

1．必须有近两年二级以上医院（含二级）精神专科“情感性精神障碍”的病情证明，抑郁症病程应在两年以上和具有一年以上的就医记录；躁狂症的核心症状是情绪高涨，伴思维敏捷和言语动作增多。抑郁症的症状与躁狂症恰恰相反即情绪低落、思维迟钝和言语动作减少。双相情感障碍：过去有躁狂发作，本次表现为抑郁发作者或过去有抑郁发作，本次表现为躁狂发作者。

2．有住精神病院或综合医院精神科的病史。

审核标准：同时具备1、2两条。

二、癫痫   (三年复审)     (大学生划为特殊病 云医保【2014】36号）

1．二级以上医院（含二级）专科诊断“癫痫”的病情证明；

2．有癫痫发作史，或半年以上服抗癫痫药物记录；

3．脑电图诊断“癫痫”的报告（脑电图有棘-慢复合波、多棘-慢复合波或尖慢复合波等异常放电）。

审核标准：具备1、2或1、3条。

三、帕金森氏病(免予复审)

1．有服用多巴胺类药物史；

2．病史半年以上，有病历记录，具有震颤、肌强直、运动徐缓、姿势维持障碍等临床症状；

3．有因帕金森氏病住院病史（头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断）。

审核标准：具备1条，加2、3条中任意一条。

四、冠心病  (三年复审)      (大学生 云医保【2014】36号）

1.冠状动脉造影、冠脉CT检查有冠状动脉动脉狭窄的结果；

2.心肌梗死的病历记录，心肌坏死标志物检查（TnI、TnT、CK、CKMB）；

3.二级以上医院冠心病住院史；

4.三次以上（含三次）心电图ST、T明显缺血性改变，或运动试验阳性；

5.有典型的心绞痛症状。

审核标准：具备1或2中任意一条，或具备3、5两条中的任意一条加4条。

五、支气管扩张(两年复审)

1.胸部HRCT（高分辨CT）诊断为“支气管扩张”；

2.一次住院病史；

3.具有两年的病程（咳嗽、咳脓痰、反复咯血）。

审核标准：具备1条，加2、3中任意一条。

六、支气管哮喘(三年复审)

1.有住院史，或一年内两次以上门诊急诊治疗史（有反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关）；

2.支气管激发试验（或运动激发实验阳性），支气管舒张试验阳性，昼夜PEF（最高呼气流量）变异率≥20％。

审核标准：同时具备1、2两条。

七、慢性阻塞性肺疾病（COPD）(三年复审)

1.有慢性咳嗽、咳嗽痰、气喘病史在两年以上；慢性支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录；

2.肺功能检查：FEV1/FVC〈70%，FEV1〈80%预计值；

3.X线、ECG、CT等检查排除其他疾病。

审核标准：同时具备1、2、3条。                              

八、慢性心力衰竭  (免予复审)

1．各种原因引起的心衰，包括左、右心衰；

2．有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、劳力性呼吸困难、食欲不振及腹胀等症状；有颈静脉怒张或肝颈静脉回流征、肺部罗音、胸腔积液、心脏扩大、舒张期奔马律、肝脾肿大、外周水肿、腹水等；

3．有一次以上因心力衰竭住院史；

4．有X线或心电图诊断、超声心动图诊断报告。

审核标准：同时具备1、2、3、4条。

九、脑血管意外（包括脑出血、脑梗死）(两年复审)

1.有一次及以上脑卒中病史；

2.有最近五年内的CT或MRI检查报告；

3.肢体功能明显障碍、单侧肌力五级以下；语言障碍，吐字不清或智力障碍；上述症状持续超过10分钟并诊断为脑卒中。

审核标准：同时具备2条即可。

十、糖尿病(三年复审)     (大学生 云医保【2014】36号）

1．有糖尿病症状（口渴、口腔发粘、多饮多食多尿等），任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L；

2．若无糖尿病症状，任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血糖值≥7.0mmol/L两次以上。或任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L加上OGTT(葡萄糖耐量试验)阳性；

3．至少有一次住院病史或近半年来使用降糖药或胰岛素的记录；

4．有并发症。

审核标准：必须具备1或2条，加3、4中任意一条。 

十一、肝硬化(三年复审)

1．有肝硬化的临床表现：

①有病毒性肝炎、自身免疫性肝病、代谢性肝病和长期饮酒等病史；

②有肝功能减退（纳差、乏力、腹胀、出血倾向、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣和面部毛细血管扩张）和门静脉高压症（脾肿大、脾功能亢进、食道及胃底静脉曲张）的临床表现；

③ 肝功能明显异常：血清总胆红素和结合胆红素升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白（A/G）比例异常，凝血功能异常；

 ④影像学检查有肝硬化表现，如：脾静脉和门静脉直径增宽，左右肝叶比例失调，肝外形不规则，脾大等；

 ⑤肝脏活组织检查见假小叶形成。

2.有肝硬化并发症：消化道出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征等；

3．一次以上住院病史。

审核标准：同时具备1（①②③④或①⑤）、2、3条。

十二、老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°(两年复审)

1.年龄在55岁以上；

2.“B超”检查前列腺横纵径≥4cm；

3.尿流率检查<10ml/s或残余尿量≥50ml；

4.未经手术治疗；                     

5.有急性尿潴留≥1次。

审核标准：同时具备1、2、3、4条或1、2、3、5条。

十三、慢性肾小球肾炎(两年复审)

1.有一次以上因本病住院史；

2.有一年病历记录；

3.有实验室诊断结果：

 ①尿蛋白阳性，红细胞常＞3～5 个/HP或尿中畸形红细胞＞8000个/ml或见管型；②贫血，血沉增快，血浆总蛋白降低，伴不同程度的肾功能不全或肾活检为慢性肾炎；  ③双肾B 超示双肾慢性回声表像或同位素肾图双肾功能受损。

审核标准：同时具备1、2、3条。

十四、肾病综合症 (两年复审)

1.有一次以上因本病住院史；

2.有两次以上的病历记录，并有调整“激素”的处方、方案、记录；

3.有实验室诊断结果：

①大量蛋白尿；②低蛋白血症，可伴有血脂升高。

审核标准：同时具备1、2、3条。

十五、活动性肺结核病(两年复审)

1．病原学诊断（痰结核菌检查-涂片或培养）；

2．影像学检查（X线和/或CT诊断）；

3．有近半年内服抗结核病药物史资料。

审核标准：具备1、3条或2、3条。

十六、慢性活动性肝炎  (两年复审)

1．二级（含二级）以上传染病医院或三级医院专科诊断为“慢性活动性肝炎”；

2．有近一年传染病医院或三级医院专科住院史及门诊用药记录；（传染专科）

3．有实验室诊断肝功能异常报告（肝功能ALT反复升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白<A/G>比例异常，丙种球蛋白持续升高，胆红素异常，凝血酶原活动度降低，胆碱酯酶降低，HBsAg阳性超过6个月）或肝活检诊断肝组织病理炎症和（或）纤维化分级中度（G2S2）及以上；

4、.相关影像学检查（B超、CT、腹腔镜等）结果符合肝硬化早期的改变。

审核标准：同时具备1、2、3或1、2、4条。

十七、原发或继发性高血压(三年复审)    (大学生 云医保【2014】36号）

1．有半年以上高血压(符合2005年及2010年《中国高血压防治指南》的高血压诊断标准：非同日三次测量血压高于140/90mmHg)病史及有服用降压药物记录；

2．有靶器官损伤的阳性检查结果(心、脑、肾）；

3．眼底动脉改变Ⅱ级以上。

审核标准：同时具备1、2、3条。

十八、类风湿关节炎(三年复审)

1．晨僵至少一小时（≥6周）；

2．3个或3个以上的关节肿（≥6周）；

3．腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）；

4．对称性关节肿（≥6周）；

5．皮下结节；

6．手X光片改变或关节镜等检查有活动性滑膜炎；

7．类风湿因子阳性（滴度>1:32）或血清高滴度抗角质蛋白抗体（AKA）或抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP抗体）阳性。

审核标准：具备4条或4条以上标准。

十九、甲状腺功能亢进（减退） (两年复审)    (大学生 云医保【2014】36号）

1．有近半年来服用增加或减少甲状腺功能的用药记录；

2．同位素扫描或甲状腺功能检测（如:血清总甲状腺素<TT4>、游离甲状腺素<FT4>、总三碘甲腺原氨酸<TT3>、游离三碘甲腺原氨酸<FT3>,促甲状腺激素<TSH>、131I摄取率）异常的记录。

审核标准：同时具备1、2条。

二十、阿尔茨海默病 (免予复审)

1．符合器质性精神障碍的诊断标准；

2．二个以上智能损害；

3．无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征；

4．无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致；

5．下列特征支持诊断，但非必备条件：①高级皮层功能受损，可有失语、失认，甚至失用；②淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控；③晚期重症病例可能出现帕金森症状和癫痫发作；④躯体、神经系统，可实验室检查证明有脑萎缩。

审核标准：1、2、3、5或1、2、4、5。

二十一、系统性硬化症（又称硬皮病，SSc） (三年复审)

1．三级医院诊断证明或一次以上住院治疗的相关资料；

2．主要指标：近端皮肤硬化，手指及手掌（跖趾）关节近端皮肤增厚、紧硬、肿胀、不易提起，类似改变可累及全身；

3．次要指标：

（1） 指端硬化：硬皮改变仅限于手指；

（2） 指端凹陷性瘢痕或指垫变薄或消失；

（3）双肺基底部纤维化：在立位胸片，可见双下肺出现网状、条索、节结、密度增加，亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状影。

注：参照1980年美国风湿病学会制定的SSc分类诊断标准。

审核标准： 1、2或1、3条。

二十二、干燥综合征（SS）(三年复审)

1、三级医院的诊断证明；

2、干燥性角结膜炎：滤纸试验、泪膜破碎时间、角膜染色。3项试验中2项异常；

3、口干燥征：唾液流率、腮腺造影、唇腺活检、唾液腺放射性核素造影摄取及排泌功能低于正常，4项试验2项异常；

4、抗SSA（Ro）抗体阳性或抗SSB（La）抗体阳性，或ANA（抗核抗体）＞1:20或RF(类风湿因子)＞1:20。

审核标准：1加2、3、4中的二项以上。

二十三、重症肌无力(免予复审)

1．三级医院诊断证明或一次以上的住院相关资料；

2．必备条件 药物试验阳性：新斯的明0.5-1mg肌肉注射，30-60分钟眼肌的肌力明显好转。

3．参考条件：

①肌电图重复电刺激：低频刺激（通常用3HZ）肌肉动作电位幅度很快地递减10%以上为阳性。

②典型症状：眼肌等受累骨骼肌无力，朝轻暮重。

③肌疲劳试验：阳性。

④血清抗乙酰胆碱抗体阳性。

⑤单纤维肌电图：可见兴奋传导延长或阻滞，相邻电位时间差（Jitter）值延长。

审核标准：1、2加参考条件中1项以上。

二十四、强直性脊柱炎(三年复审)

1．有2年以上的住院及用药治疗病史资料；

2．腰椎在前屈、侧弯和后仰3个方向皆受限，骶髂关节、腰背部反复疼痛；

3．脊柱活动有不同程度受限（早、中期）或脊柱强直、驼背畸形、胸廓活动度小（晚期）；

4. 血沉增快，HLA-B27（人体白细胞抗原-B27）阳性；

5.  X线有骶髂关节间隙模糊、锯齿样改变、竹节样改变的典型结果

（双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶骼关节炎3～4级）。

审核标准：1、2、4、5或1、3、4、5

二十五、原发性青光眼  (两年复审)    (大学生 云医保【2014】36号）

1．近一年的治疗用药资料；

2．眼压升高(>2lmmHg，卧位测量>23mmHg(Goldmann压平眼压计)；

3．视网膜神经纤维层缺损或视盘改变（视盘损害）；

4．视野缺损(青光眼性视野损害)。

审核标准：1加2、3、4中的二项以上。

二十六、运动神经元疾病  (免予复审)

1．三级医院诊断证明或一次以上的住院相关资料。

2．出现上、下运动神经元损害的症状和体征，中年后发病，进行性加重。

上、下运动神经元损害症状：发音、吞咽、呼吸困难，走路发僵、拖步、易跌倒，手指活动不灵活（如：持筷、开门、系扣不自如）等；

上运动神经元损害体征：肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性等；

下运动神经元损害体征：肌肉无力、肌肉萎缩、肌束震颤。

3．无感觉功能、大小便功能、视觉和眼肌运动及自主神经功能障碍。

4．神经电生检查：

1）肌电图提示神经源性损害。运动神经元进行性丢失的急性损害异常表现：肌束颤动和自发性失神经放电<纤颤电位和正锐波>；运动神经元慢性损害的异常表现：小力收缩时出现巨大电位<时限增宽、波幅增大>、多相电位；大力收缩时出现单纯相电位。

2）运动和感觉神经传导速度正常，但远端运动传导潜伏期可以延长，波幅低。

3）无传导阻滞。

5．头颈MRI、脑脊液检查正常。

6．肌肉活检示：失神经性肌萎缩。

审核标准：1、2、3、4、5或1、2、3、4、6，排除颈椎病、脑干肿瘤、脊髓空洞症、颈髓肿瘤等疾病。