各州、市人力资源和社会保障局： 

为贯彻全国及全省卫生与健康大会精神，切实抓好全民医保制度建设，积极推进医疗、医保、医药改革联动，促进人民健康优先发展，根据《人力资源和社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》（人社部发﹝2016﹞56号）、《人力资源和社会保障部关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》（人社部发﹝2016﹞88号）、《中共云南省委 云南省人民政府关于进一步加快卫生与健康事业改革发展的决定省》（云发

﹝2016﹞38号）的要求，现就我省人力资源和社会保障部门进一步推动三医联动改革、促进人民健康优先发展有关工作提出以下实施意见：

     一、总体要求

“没有全民健康，就没有全面小康”,健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要表现，也是广大人民群众的共同追求。各州市人社部门要深刻领会把握“把人民健康放在优先发展的战略地位”的重大思想；深刻领会把握“坚持中国特色卫生与健康发展道路”的重大部署；深刻领会把握“加快推进健康中国建设”的重大要求。要从落实人民健康优先发展战略高度，以公平可及和群众受益为目标，以医保促进健康为主线，扎实推进全民医保制度改革，发挥医保基础性作用，推进医疗、医保、医药联动改革，促进健康云南建设。

二、着力深化全民医保制度重点改革

（一）全面实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。2017年1月1日起，各级人力资源和社会保障部门全面负责城乡居民基本医疗保险的管理和经办工作，为城乡居民提供一体化的经办服务，全省各地统一执行城乡居民医疗保险政策，统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一统筹层次、统一信息系统、完善支付方式。继续强化城乡居民基本医疗保险基金征缴，坚持家庭、个人、集体等多种形式的参保方式，全省参保率稳定在95%以上，确保各项待遇落实到位，实现制度平稳过渡。加快系统建设步伐，尽快实现城乡居民基本医疗保险信息系统一体化。（牵头单位：城镇居民医保处，各州市人力资源和社会保障局）

（二）深化医保支付制度改革。充分发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用。各地要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，实行总额预付、按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费、按床日付费、按人头付费相结合的复合型支付方式。2017年所有公立医院综合改革试点城市都要实施按病种付费，覆盖病种不少于100 个。鼓励有条件的州市开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用中医药服务。到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，普遍实施适应不同人群、不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。（牵头单位：省医保中心，各州市人力资源和社会保障局）

（三）健全医保筹资和待遇调整机制。逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的基本医保稳定可持续筹资机制。稳步提高医疗保障待遇，待遇调整与筹资水平相适应。统筹区内城镇职工和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%以上和75%左右，进一步缩小政策范围内报销比例和实际报销比例差距，缩小各统筹区待遇差距。继续推行医保个人账户购买商业补充医疗保险，完善多层次医疗保障体系。探索医保省级统筹路径，争取“十三五”末建立医保基金调剂平衡机制，逐步实现医保省级统筹。（牵头单位：医疗生育保险处、城镇居民医保处，各州市人力资源和社会保障局）

（四）积极推进医保精准扶贫。实现建档立卡贫困人员100%参加基本医疗保险和大病保险。对建档立卡贫困人员，实行在县域内先诊疗后付费办法，门诊一般诊疗费由基本医疗保险基金全额支付，在乡镇卫生院住院减免起付线，合规医疗费全额纳入报销，符合转诊转院的县以上定点医疗机构住院报销比例提高5个百分点，大病保险支付限额提高50%等政策。建立重特大疾病特殊药品谈判机制，将经过谈判的重特大疾病特殊药品纳入大病保险报销范围。（牵头单位：城乡居民医保处、医疗生育保险处、省医保中心，各州市人力资源和社会保障局）

（五）实现医保全国联网异地费用直接结算。按跨省异地就医国家平台建设规范，做好与国家异地就医结算平台对接测试和本地系统的整改完善。2017年完善省内异地就医资金管理，制定《云南省基本医疗保险异地就医管理经办规程》《云南省医疗保险异地就医联网结算资金管理及会计核算暂行办法》，完成跨省异地就医人员信息备案，定点医疗机构新增、变更，预付金测算、清算，实现跨省异地就医费用的智能监控等工作，全面推进跨省异地就医直接结算。到2020年，畅通参保人员的异地就医诉求，实现跨省异地就医在地域和人群的全覆盖，满足跨省异地退休安置、居住人员和符合转诊规定的异地就医住院费用联网直接结算。（牵头单位：省医保中心，各州市人力资源和社会保障局）

（六）健全医保经办机制。各级医保经办机构要切实履行法定的社会保险经办服务职责，在充分利用现有经办资源的基础上，积极探索政府购买服务的内容、方式和管理规范，探索引入社会力量参与医保经办，全面落实商业保险机构承办大病保险，提高基本医保经办服务效率和质量。继续优化和简化经办服务流程，借助信息技术、强化电子医保的应用，做好基本医保、大病保险、医疗救助等保障制度的衔接，建立“一站式”结算机制，为群众提供更加方便快捷的服务。（牵头单位：省医保中心，各州市人力资源和社会保障局）

（七）启动生育保险与医疗保险合并实施试点。按照国家统一部署，2017年在昆明市启动生育保险与医疗保险合并实施试点，统一参保登记，统一基金征缴和管理，统一医疗按服务管理、统一经办和信息服务，进一步扩大生育保险覆盖人群，确保经办服务不中断，确保参保职工生育期间的生育保险待遇不变。（牵头单位：医疗生育保险处，各州市资源社会保障局）

（八）探索开展长期护理保险推动医养结合。争取国家支持，稳妥推进长期护理保险改革试点，2017年争取在1-2个统筹区先行试点，通过试点探索长期护理保险的保障范围、参保缴费、待遇支付等政策体系，护理需求认定和等级评定等标准体系和管理办法，护理服务机构和服务人员服务质量评价和协议管理、费用支付等办法，委托商业保险机构经办服务模式等。通过长期护理保险试点，引导由上而下的逆向分级诊疗，推进医养结合，促进大健康和养老产业发展。（牵头单位：医疗生育保险处，各州市人力资源和社会保障局）

    三、充分发挥医保在深化医改中的基础性作用

（九）支持医疗、医药体制机制改革。支持分级诊疗制度建设，完善医保差异化支付政策，合理拉开县级以下基层医疗机构和省、州市医疗机构的起付线和报销比例差距。促进基层首诊、引导双向转诊，对符合规定的转诊，可连续计算起付线；不按规定自行选择上转的适当降低其医保待遇。促进家庭医生签约服务，积极参与合理确定家庭医生签约服务内容，签约服务费用由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担，建立签约服务评价考核指标体系。有条件的统筹区，可探索结合门诊统筹建立基层首诊、按人头付费的改革。支持公立医院改革，研究制定医疗服务项目医保支付标准，推动医疗服务价格结构性调整。支持药品供应保障制度改革，通过谈判机制调控医药价格，制定与价格改革相适应的药品医保支付标准。（牵头单位：医疗生育保险处，各州市人力资源和社会保障局）

（十）健全医保对医疗服务的外部制约机制。完善和健全医保服务协议管理，对社会办医疗机构按照“宽进严管”的要求纳入医保协议管理，鼓励各种所有制医药机构公平竞争，引入参保单位和社会多方参与的评估制度，进一步完善定点医药机构准入和退出机制。探索服务协议动态管理模式，严肃履行服务协议内容，加大医药机构违规违约处理力度。建立医保医师制度，通过协议管理将医保监管从医疗机构延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，对定点医疗机构医务人员建立医保诚信档案。加快智慧医保建设，推行医保智能监控，2017年全省各统筹区全面实现智能审核监控；到2020年实现事后审核、实时监控、事前提醒、信用评价和大数据分析五大功能。（牵头单位：省医保中心，各州市人力资源和社会保障局）

（十一）支持生物医药和大健康产业发展。积极推进云南名优、民族药品纳入国家医保目录。增补省内医保药品目录时，优先将省内生产、具有自主知识产权、能显著提升我省医药事业发展、临床疗效显著的药品品种纳入我省医保药品目录。探索运用医保集团购买和谈判等机制，对专利药品、重大疾病特殊药品等开展谈判，纳入保障范围。（牵头单位：医疗生育保险处，各州市人力资源和社会保障局）

    四、深化医疗行业人事制度改革，充分调动医务人员积极性

（十二）全面建立聘用制度和岗位管理制度。建立健全事业单位岗位动态管理机制，优化设置管理岗位、专业技术岗位、工勤技能岗位结构比例。坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，变固定用人为合同用人，变身份管理为岗位管理。进一步创新医疗卫生事业单位人事管理制度，支持执业医师多点执业。按照国家统一部署，探索实施具备条件的公立医院不纳入编制管理后的人事管理办法。（牵头单位：事业单位管理处，各州市人力资源和社会保障局）

（十三）继续完善公开招聘制度。积极探索体现行业特点的公开招聘方式。少数民族地区、艰苦边远地区基层医疗卫生事业单位公开招聘人员，具备中专及其以上文化程度可应聘管理和专业技术岗位。急需、紧缺岗位，可适当放宽开考比例和招聘条件。对公立医院引进的紧缺高层次人才，可特设岗位，不受事业单位岗位总量、最高等级和结构比例限制。对符合条件的高层次人才可采取直聘。（牵头单位：事业单位管理处，各州市人力资源和社会保障局）

（十四）建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度。按照国家统一部署，建立激励相容、灵活高效、符合医疗卫生行业特点的薪酬制度。允许医疗机构突破现行事业单位工资调控水平，对医疗卫生机构单独制定绩效工资总量核定办法。允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，在核定的绩效工资总量内合理提高人员奖励水平，激发广大医务人员活力。各级人社部门要指导行业主管部门建立健全医疗卫生事业单位公益目标任务考核机制，合理提高医务人员薪酬水平，根据考核结果动态调整其绩效工资总量。2017年，在玉溪市启动公立医院薪酬制度改革试点工作。（牵头单位：工资福利处，各州市人力资源和社会保障局）

（十五）完善绩效考核制度和内部分配制度。充分发挥绩效工资的激励功能，按照多劳多得、优绩优酬的原则，医疗卫生事业单位要完善绩效考核办法和奖励性绩效工资分配办法，切实搞活分配。医疗卫生事业单位可在核定的绩效工资总量内自主分配，着重向临床一线、关键技术岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，单位主要领导和本单位职工的奖励性绩效工资水平差距不得突破2.5：1。（牵头单位：工资福利处，各州市人力资源和社会保障局）

（十六）健全基层医疗卫生事业单位激励机制。提高基层医疗卫生事业单位奖励性绩效工资在绩效工资总量中的占比，奖励性绩效工资占比可以从原来的30%提高到不超过50%。基层医疗卫生事业单位在收支结余中可按规定的提取标准提取奖励基金，作为奖励性绩效工资增量纳入绩效工资总量，由各县、（市、区）进行统筹管理，并实行动态调整。（牵头单位：工资福利处，各州市人力资源和社会保障局）

（十七）完善激励措施引导卫生人才服务基层。对到基层服务的卫生人才给予特殊政策。县及县以上具有中级以上（含中级）职称的专业技术人员或具有执业医师资格的卫生技术人员，到乡（镇）连续工作满2年以上（含2年）的，从到乡（镇）服务之日起，按规定给予每人每年1万元工作岗位补贴。（牵头单位：专业技术人员管理处，各州市人力资源和社会保障局）

（十八）完善职称晋升体系和晋升办法。遵循卫生人才成长规律，分类分层组织开展卫生高级职称评价工作。对省级医疗单位的卫生计生人才，在学术研究上从重数量到重质量转变；对州（市）的卫生计生人才在学术科研上适当放宽条件；对县以下基层卫生计生人才，科研和论文不作硬性要求，只需提供病案分析报告和专题技术报告；针对护理人才的职业特点，放宽学历和论文要求。（牵头单位：专业技术管理处，各州市人力资源和社会保障局）

（十九）建立乡镇基层卫生计生人才高级职称评价制度。实施乡镇有效的基层卫生高级职称制度，将申报人员的学历条件放宽至中专，对论文不作硬性要求，主要考察其对基层常见病与多发病的诊疗、急危重症抢救和疑难病转诊等方面的能力水平和工作业绩，拓宽乡镇基层卫生人才职业发展空间。（牵头单位：专业技术管理处，各州市人力资源和社会保障局）

（二十）加强民办医疗机构卫生专业技术人才队伍建设。将民办医疗机构卫生人才和公立医院的编制外聘用人才纳入职称评价范围，与公立医疗机构人才在评价中实行无差别政策。（牵头单位：专业技术管理处，各州市人力资源和社会保障局）

五、保障措施

（二十一）加强组织领导。各州市人力资源和社会保障部门要坚决贯彻党中央、国务院决策部署，积极主动向当地党委、政府汇报相关工作，争取党委、政府的重视和支持，推动形成党委统一领导、党政齐抓共管、部门分工负责、合力推进工作的格局。要积极发挥人社部门职责，强化部门间协调配合，共同推进各项工作的落实。

（二十二）强化责任落实。要全面梳理改革重点任务，明确责任分工，细化配套措施，强化监督考核，确保中央、省委决策部署落地。各地要因地制宜，结合自身实际开展探索，及时总结经验，总结城乡医保整合、推进支付方式改革、创新医保经办管理、深化公立医院人事薪酬制度改革、完善医疗行业专业技术人才评价等方面的先进典型，相互学习借鉴。

（二十三）做好宣传引导。要借助各类媒体平台，全面准确宣传卫生与健康大会精神。大力宣传改革发展的新成效，最大限度地凝聚精气神，最大限度地传递正能量。工作中要遵循量力而行、尽力而为的原则，主动回应群众关切，积极引导社会预期，为推进健康中国、健康云南建设营造良好氛围。

云南省人力资源和社会保障厅

2017年4月6日