政府信息公开

云南省医疗保障局关于印发云南省医疗保障

基金监管省内飞行检查办法的通知

云医保〔2020〕38号


各州、市医疗保障局,省医保中心:

为规范云南省医疗保障基金监管省内飞行检查的程序和后续处理工作,打击各种欺诈骗取医疗保障基金行为,现将《云南省医疗保障基金监管省内飞行检查办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

附件:云南省医疗保障基金监管省内飞行检查办法

云南省医疗保障局

2020年3月17日

(依申请公开)


附件

云南省医疗保障基金监管省内飞行检查办法

第一章 总  则

第一条  为精确打击各类欺诈骗取医疗保障基金行为,做好医疗保障基金监管工作,根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规以及国家医疗保障局办公室印发的《医疗保障基金监管飞行检查规程》,结合云南省实际,制定本办法。

第二条  本办法所称医疗保障基金监管飞行检查(以下简称飞行检查),是指省医疗保障局对全省范围内定点医药机构和经办机构及工作人员、参保人员等单位和个人涉及医疗保障基金使用行为开展的不预先告知的监督检查。

第三条  省医疗保障局组织实施全省范围内飞行检查,州市医疗保障部门接受省医疗保障局邀请派人参加异地飞行检查。

第四条  省医疗保障局及有关工作人员应当严格遵守有关法律法规、廉政纪律和工作要求,不得向被检查对象提出与检查无关的要求,不得泄露飞行检查的相关情况。

第二章 原  则

第五条  坚持实事求是的原则。飞行检查遵循检查的合理性、客观性、关联性,发现的问题须为违反医疗保障政策规定的行为,不得随意扩大认定违规行为的原则和范围。

第六条  坚持规范核查的原则。飞行检查遵循省医疗保障局统一领导、统一部署、集中核查、按时反馈的原则开展,飞行检查组必须按照既定的工作程序依法依规开展检查工作。

第七条  坚持标准统一的原则。飞行检查遵循检查内容、处理程序和处置标准一致的原则,避免因飞行检查、处理不一致,引发检查对象的相互比较和不满。

第八条  坚持公平公正的原则。飞行检查发现的违法违规问题,应按照公平合理、尺度统一的原则,依照相关法规、政策和服务协议进行处理,确保对发现问题的处置合理适度。

第九条  坚持保密纪律的原则。飞行检查工作中应严格遵循相关工作纪律和廉洁纪律,不得泄露飞行检查的信息和被检查对象的商业秘密。

第十条  坚持检查回避的原则。飞行检查实行回避制度,参与案件办理及案件审核的有关人员与当事人有直接利害关系的,应当回避。

第三章 启  动

第十一条  省医疗保障局可根据下列情形开展飞行检查:

(一)投诉举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的;

(二)有数据反映定点医药机构可能存在重大违法违规行为的;

(三)医疗保障智能监控提示医保基金可能存在重大安全风险的;

(四)开展“双随机、一公开”基金监督检查的;

(五)应地方医疗保障部门邀请,对当地可能存在重大违法违规定点医药机构开展检查的;

(六)其它需要开展飞行检查的。

第十二条  飞行检查前应制定检查方案,方案中要明确检查组成员、检查对象、检查目的、检查重点、检查方式、实施步骤和工作要求等,开展飞行检查可以向符合条件的第三方机构购买专业人员的服务。

第十三条  飞行检查组应由2名以上检查人员组成。检查组实行组长负责制,组长由省医疗保障局指定。检查组成员由医疗保障行政执法人员和相关部门人员、受委托专家及第三方机构人员组成。飞行检查组的检查人员由省医疗保障局出具《云南省医疗保障局飞行检查委托书》(附件1),开展检查。飞行检查根据工作需要可以邀请卫健、公安、药监、纪检参与,但必须在方案中明确邀请的具体对象和范围。飞行检查工作人员的回避,由省医疗保障局主要负责人决定。

第十四条  飞行检查实行严格的保密制度,检查人员应签署《飞行检查组人员保密承诺书》(附件2),在进驻检查前,要严格控制检查对象、检查行程的知情人范围;检查过程中不得泄露检查内容、透露检查情况、提前告知发现的违规线索等信息。检查组在指定地点集中后,第一时间按检查方案开展检查。

第十五条  被检查对象所在地的医疗保障部门应当保障检查活动安全顺利开展,按检查组要求做好前期准备工作,并派出人员协助检查。协助检查的人员应当服从检查组的统一安排。

第十六条  省医疗保障局应当加强对飞行检查组的调度和指挥,根据现场检查反馈情况及时调整应对策略,必要时启动应急机制,并可以派出相关工作人员赴现场协调指挥。

第四章  检  查

第十七条  飞行检查工作按照省医疗保障局统一确定检查对象、组织部署实施、集中进驻检查、集体确定处理意见的工作程序开展。

第十八条  省医疗保障局按照检查对象的范围,统筹调配监管队伍组成飞行检查组,并在检查前对飞行检查组组长开展有关核查内容、方法和措施的培训。

第十九条  省医疗保障局组织各飞行检查组进驻检查对象开展核查,并出示相关证件,送达《云南省医疗保障局飞行检查告知单》(附件3),通报检查要求及被检查对象的权利和义务。被检查对象应确定一名现场负责人并签订《委托书》(附件4),由被检查对象委托其负责飞行检查的相关事宜。

第二十条  飞行检查组根据情况需要,可以收集、拷贝或者复制相关文件资料,拍摄实物和现场检查,采集实物证据、电子证据及询问有关人员等。检查组现场进行检查时,应当制作《云南省医疗保障局飞行检查现场检查笔录》(附件5),现场检查记录应当包括检查时间、地点、现场具体情况等,并由相关人员签字。现场检查记录应当及时、准确、完整,客观真实反映现场检查情况。检查组询问有关人员,应当制作《云南省医疗保障局飞行检查询问笔录》(附件6),询问笔录应当包括询问对象姓名、工作岗位和陈述内容等,并由询问对象逐页签字、按手印并加盖公章。飞行检查过程中形成的记录以及依法收集的相关资料、实物等,可以作为处罚认定事实的依据。

第二十一条  飞行检查组认为证据可能灭失或者以后难以取得、需要采取行政强制措施的,可以要求被检查对象所在地医疗保障部门依法采取证据保全或者行政强制措施。被检查对象所在地医疗保障部门应当予以配合。超过封存期限仍需核查的资料,飞行检查组可以征求被检查对象同意后办理借阅手续,借阅后可以委托第三方保管,检查组可以查阅,并及时归还。飞行检查调取被检查对象相关资料时,被检查对象拒绝提供的,飞行检查组应如实记录,可请当地医疗保障部门见证签字。

第二十二条  有下列情形之一的,检查组组长应立即报告省医疗保障局基金监管处:

(一)需要增加检查力量或者延伸检查范围的;

(二)需要解除医保服务协议的;

(三)涉嫌犯罪需要移送司法机关的;

(四)其他需要报告的重大事项。

第二十三条  飞行检查时间原则上控制在7日以内,对在7日内无法完成检查的需提前2日向省医疗保障局报送《云南省医疗保障局飞行检查延期审批表》(附件7),经省医疗保障局同意后可再延长7日。飞行检查需要公安等部门配合的,可以要求当地医疗保障部门协调,以查清查实问题为原则。现场检查结束后,飞行检查组应当在讨论一致的基础上形成书面意见,并填写《云南省医疗保障局飞行检查记录单》(附件8),并要求被检查对象签字并加盖公章。

第五章  处  理

第二十四条  飞行检查组将检查发现的问题向当地州市级医疗保障部门进行情况反馈,并填写《云南省医疗保障局飞行检查情况反馈》(附件9)交当地州市级医疗保障部门。

第二十五条  当地州市医疗保障部门应立即牵头就飞行检查反馈的情况组织后续调查、核实工作,并就核查情况、处理意见与飞行检查组沟通。飞行检查组与当地州市级医疗保障部门沟通一致,将核实处理意见报省医疗保障局核准。核实处理遵循以下办理时限:

(一)对于事实清楚,证据确凿的违法违规问题,当地医保部门应当在10个工作日内办结。

(二)对于需要进一步核实的问题线索,应当在30日内办结。

(三)对于情况复杂的问题线索,经请示省医疗保障局同意后,可延长至60日内办结。

(四)法律、法规、规章对医保基金类案件行政处罚期限有明确规定的,从其规定。

第二十六条  当地州市级医疗保障部门按照省医疗保障局核准的意见处理完成后,5个工作日内写出书面报告送省医疗保障局。

第二十七条  飞行检查发现的问题,应当分类进行处理:

(一)属于违反医保服务协议的行为,责成当地医保经办机构依据医保服务协议,给予约谈、限期整改、通报、拒付违规费用、收取违约金、暂停医保系统直至解除服务协议处理。

(二)经查证属实,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出的,由所在地医保部门依据《社会保险法》等规定,责令退回骗取的医保基金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。飞行检查后对违法违规行为需要实施行政处罚的,当地医疗保障部门应严格按照《行政处罚法》执行。

(三)飞行检查期间及后续查处过程中主动配合、积极自查、及时整改、主动返还医保基金损失的,可以依法依规从轻、减轻处理;违法情节轻微并及时纠正,没有造成危害后果的,可视情况不予行政处罚。

第二十八条  飞行检查中发现被检查对象的违法违规问题涉及卫生健康、市场监管、公安等部门的职责职能的,所在地医疗保障部门要将案件同步移送或通报相关部门依法依规处理。

第二十九条  公立医疗机构违法违规性质恶劣、情节严重或涉嫌失职渎职的,要将案件报告或移送公立医疗机构的上级主管部门或同级纪检监察部门,进一步追究医疗机构领导班子和负责人领导责任。

第三十条  被检查对象涉嫌犯罪的,依法移送司法机关追究其刑事责任。

第三十一条  对于性质恶劣、具有典型性及涉案金额巨大的案件,经查处结案后,当地医疗保障部门要第一时间通过电视、广播、网站等主流媒体公开曝光,强化震慑,引导定点医疗机构和医保医师(药师)增强自律意识,规范诊疗行为。

第三十二条  飞行检查对象为昆明地区定点医药机构的,飞行检查组可根据案件情况由省医疗保障局或移交昆明市医疗保障部门负责后续核查处理工作。

第六章  整  改

第三十三条  被检查对象所在地的医疗保障局应责令定点医药机构针对飞行检查发现的问题认真制定整改措施、列出整改清单、做出整改承诺、确保整改到位。

第三十四条  针对检查中发现的具有普遍性、多发性的违法违规行为,被检查对象所在地医疗保障部门应当进行梳理,可组织核查人员针对共性问题进行查处,也可以要求统筹区内的全部定点医药机构开展自查自纠、及时整改,推动形成以点带面、立查立改的放大效应。整改落实情况要及时向省医疗保障局报告。

第三十五条  省医疗保障局将适时组织力量,对整改情况开展飞行检查“回头看”。“回头看”发现的未整改到位的问题,将责成当地医疗保障部门从严从重处理相关机构及责任人,并追究相关医疗保障部门的失职渎职责任。

第七章  纪  律

第三十六条  医疗保障部门工作人员有下列情形之一的,按照有关规定给予行政处分和纪律处分,其中涉嫌犯罪的,依法移交司法机关处理:

(一) 泄露飞行检查信息的;

(二) 泄露举报人信息或者被检查对象商业秘密的;

(三) 违规留存飞行检查相关工作记录、存储和复制秘密信息的;

(四) 出具虚假检查报告的;

(五) 违反廉政纪律,有向检查对象吃拿卡要等情形的;

(六) 有其他滥用职权或者失职渎职行为的。

第八章  附  则

第三十七条  州市级医疗保障部门可参照本办法,组织开展州市内的飞行检查。

第三十八条  本办法由省医疗保障局基金监管处负责解释,自颁布之日起实施。

附件:

1.云南省医疗保障局飞行检查委托书

2.飞行检查组人员保密承诺书

3.云南省医疗保障局飞行检查告知单

4.委托书

5.云南省医疗保障局飞行检查现场检查笔录

6.云南省医疗保障局飞行检查询问笔录

7.云南省医疗保障局飞行检查延期审批表

8.云南省医疗保障局飞行检查记录单

9.云南省医疗保障局飞行检查情况反馈