文山壮族苗族自治州作为国家区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市之一，坚决贯彻落实国家和省试点改革工作要求，统筹推进医疗保障制度各方面改革，高位安排部署，以六个到位确保试点改革取得实效。

试点政策目标学习掌握到位

为试点工作提供强有力组织和思想保障

文山州被确定为区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点城市后，州委、州人民政府高度重视，成立分管副州长为组长的改革试点工作领导小组，设立工作专班，细化工作职责，倒排工期，挂图作战，实行任务对标对表销号管理。领导小组多次召开推进会议，深入学习国家试点政策和福建三明医改经验，组织工作人员赴上海、广州学习DIP付费改革经验，全面分析全州医疗资源现状，研究对接改革试点政策措施，研究制定出台了《文山州区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作实施方案》，明确文山州走在全国前列，率先实施协议定点医疗机构DIP试点全覆盖；全州城镇职工、城乡居民基本医疗保险全覆盖；参保住院患者全覆盖；医疗机构住院病例全覆盖，高质量高标准全方位推进改革试点的总体目标任务。

改革措施研究制定到位

为试点工作提供强有力政策保障

任务目标明确后，州医保、卫健、财政3部门对全州开展住院业务的定点医疗机构软硬件建设、医疗数据管理、病案数据质量等情况进行全面深入调查，采集清理住院历史数据，对全州住院病例分组、分值、医疗机构系数等关键指标开展科学测算，充分听取部门、医疗机构意见建议，组织专家研究讨论确定相关指标数据，根据国家相关政策要求研究制定了《文山州区域点数法总额预算和按病种分值付费实施办法（试行）》，细化文山州DIP总额预算管理、病种分组管理、病种分值管理、医疗机构等级系数、结算管理、监督管理等工作措施。州医保局制定《文山州按病种分值付费（DIP）医疗保障经办规程》、《文山州DIP付费改革三年行动计划实施方案》，聚焦“抓扩面、打基础、建机制、推协同”总体目标，进一步建立健全DIP试点工作机制，加强医疗数据治理、协同推进医保付费改革，促进提高医保经办管理能力，指导医疗机构提升现代化、科学化、精细化管理水平。

信息系统平台搭建到位

为试点工作提供强有力基础设施保障

州级财政投入资金147万元，通过公开招标引入第三方公司建设DIP信息管理平台系统，并与医保核心经办系统对接，实现数据交流互换。系统设置基础信息管理、病例信息管理、月度结算及年终清算管理、结算公示、自动化报告、付费数据分析等模块，细化结算清单校验规则。建立问题数据反馈机制，设置医疗总费用、次均费用、平均住院日、目录外费用占比、二次入院等系统监测指标。建立定点医疗机构DIP运行评价机制，实现数据收集、质控、分组、结果反馈自动化管理。

协同配合建章立制到位

为试点工作提供强有力体制机制保障

一是建立协调议事机制

组建由医保、财政、卫健部门以及医疗机构中从事临床、医保、医务管理、统计、信息、病案和财务等64名专家组成的专家技术指导组，在信息技术、DIP标准、综合协调、费用审核结算、基金监管等相关领域开展指导工作。医保、卫健、财政部门共同研究处理DIP推进工作中复杂问题、重大问题，形成处理意见提交领导小组决策。

二是健立DIP谈判和协商处理机制

依托州医学会医保分会开展争议事项与医保部门的协商谈判，营造和谐发展的改革氛围，2022年组织100余名专家对1118例高倍病例进行费用评审，扣减不合理费用28.97万元。

三是建立完善目录病种、分值、医疗机构系数管理和动态调整机制

在2021年启动期病种目录基础上，2022年动态调整增加核心病种579组，筛除本地目录病种633组，调整后病种目录库核心病种3435组、综合病种658组，基层病种76组。

四是健全DIP考核和运行监测机制

制定《文山州DIP医疗机构服务质量考核项目和考核标准》，以日常考核和年终考核相结合，形成DIP年度考核清算系数用于医疗机构DIP付费年终清算。加强DIP运行情况监测，对定点医疗机构DIP运行情况进行实时监测，发现异常数据深入定点医疗机构核实处理。

五是建立支付改革协同推进机制

在实施DIP试点改革的同时，协同推进精神疾病按床日付费、紧密型医共体打包付费、集采药品结余留用等支付方式改革，进一步完善医保支付体系建设。

六是健全基金监管机制

建立医保基金社会监督员制度、第三方参与基金监管制度、基金监管飞行检查制度，梳理发布《医疗机构易违规使用医保基金问题清单》，引导定点医疗机构规范医院诊疗服务行为，确保医保基金支付安全。

宣传培训氛围营造到位

为试点工作争取广泛社会支持

在推进DIP改革试点过程中，注重结合实际，强化宣传培训，邀请国家级相关专家来文授课，重点培训DIP付费政策、基本原理、实施路径等相关知识，累计组织规模性培训7次，培训州县医疗保障部门、医疗机构各类管理人员1000余人次，促进转变思想观念，增强改革意识，全面营造改革氛围。通过制作改革宣传专题片、推广改革工作经验、召开新闻发布会议、推送工作进展信息、在州级主流媒体宣传相关政策等方式，提高DIP试点改革知晓率，凝聚全民医保支付改革共识，使改革获得全社会广泛支持。

政策执行指导落实到位

试点工作取得显著成效

一是试点工作实现高标准全覆盖

通过努力，2021年7至12月，全州DIP病种覆盖率达97.25%，病例入组率达99.82%，医保基金DIP结算占统筹区内住院医保基金支出95.98%，均大幅超过国家改革目标要求，提前完成国家DRG/DIP支付方式改革三年行动计划四个全覆盖目标任务。

二是促进医疗机构精细化管理水平

稳步提升

通过深入培训指导，各级医疗机构积极主动参与改革，内部管理日益科学规范。一些医疗机构引进病案质量管理系统，建立DIP宣传培训、沟通协调、考核落实等配套工作机制，DIP改革与医院管理实现无缝衔接；一些医疗机构建立临床、病案、结算、医保等多个部门共同参与的“事前提醒—事中干预—事后审核—反馈完善”的全流程监管机制，使医保提质控费、合理用药管理、病案首页质量控制等各项工作有机融合，协同促进，有效提高了内部管理水平和运行质量。

三是医疗费用结构趋向合理

2022年上半年全州定点医疗机构药品耗材占比与去年同期相比下降5.2%，中医药费用占比提高0.72%，体现医疗技术服务能力的诊疗项目费用占比同比提高4.34%。

四是分级诊疗制度得到有效落实

通过提高收治危重疾病、国家和省级重点专科等分值调校系数，将76个常见病、多发病纳入基层病种目录实行同城同价，鼓励大型医疗机构通过提高技术水平，更多收治疑难病例，避免虹吸效应和“大小病通吃”，常见病、多发病患者更多向基层医院流动。2022年1至6月全州三级医疗机构收治基层病种294例，较上年同期减少995例，降幅达76.5%，分级诊疗制度得到有效落实。

五是参保患者获得感显著增强。

医疗机构通过减少药品、耗材、检查等费用占比，更多使用国家集采药品等措施，提高基本医疗保险实际报销比例，使参保患者自付费用有效降低。根据2021年7-12月实施DIP支付清算数据，城乡居民基本医疗保险住院实际报销比例从2020年同期70.8%提高到71.3%，群众住院自付费用减少，进一步体现医保基金守护人民群众健康重要作用。