一、保山市隆阳区龙马大药房花城连锁店违规刷取医保基金案

2021年2月，根据群众举报线索，保山市医疗保险服务中心联合保山市市场监督管理局、保山市公安局对隆阳区九龙路龙太寄售行涉嫌收取参保人医保卡进行套现问题开展实地核查，发现隆阳区龙太寄售行在代刷银行卡的票据中夹有一张医保卡刷卡收费明细，为参保人郑某于2021年1月10日在云南省龙马药业有限公司龙马大药房花城连锁店的支付明细，违规结算金额9001.80元，无参保人郑某本人签名。该定点零售药店在为参保人刷取大额费用时，未认真核对参保人身份信息，也未按要求让参保人在收费明细上签名确认，存在违规刷取医保基金套现的问题。依据《保山市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》，保山市医保部门处理结果如下：1.责令该定点零售药店限期整改；2.退回违规费用9001.80元；3.按违规费用的3倍收取违约金27005.40元。目前，损失的医保基金9001.80元已全部追回，违约金27005.40元已全部收缴到账。

二、保山艾维眼科医院违规转嫁医保结算医保基金案

2021年10月，根据投诉举报线索，保山市医疗保险服务中心与隆阳区医疗保险服务中心联合开展专项检查，发现保山艾维眼科医院在2021年8月存在违规转嫁费用和串换项目收费的问题。经调查，保山艾维眼科医院让11名符合医保报销条件的住院患者签订《全自费知情同意书》后，按自费结算，存在违规转嫁医保结算费用问题，涉及医保基金38278.81元；38人（次）存在串换项目收费的问题，涉及违规使用医保基金760.00元。依据《保山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，保山市医保部门处理结果如下：1.约谈该院主要负责人及相关人员，责令立即整改；2.责令该院将未予报销的医疗费用38278.81元清退给参保患者；3.追回违规费用760.00元，扣除当月2倍质量保证金9379.83元。目前，未予报销的医疗费用38278.81元已全部清退给参保患者，损失的医保基金760.00元已全部追回，质量保证金9379.83元已扣除。

三、隆阳区金鸡乡卫生院违规收治参保患者住院案

2021年1月，隆阳区医疗保障局与隆阳区卫生健康局在开展医疗机构专项治理工作中发现，金鸡乡卫生院存在病房管理混乱和违规收治参保患者的问题。经查阅患者病历，12人病情明显轻微不需要住院治疗。依据《保山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，保山市医保部门处理结果如下：1.约谈该院主要负责人及相关人员，责令立即整改；2.追回违规费用18449.37元，扣除当月质量保证金3191.13元。目前，损失的医保基金18449.37元已全部追回,质量保证金3191.13元已扣除。

四、隆阳区蒲缥镇中心卫生院塘子沟村卫生室超医保支付范围用药案

2021年11月，隆阳区医疗保障局、隆阳区卫生健康局在开展不合理医疗检查专项治理中发现，蒲缥镇中心卫生院塘子沟村卫生室存在药品超范围使用的问题，涉及782人次，违规使用医保基金8112.28元。依据《保山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，保山市医保部门处理结果如下：1.约谈该院主要负责人及相关人员，责令立即整改；2.追回违规费用8112.28元。目前，损失的医保基金8112.28元已全部追回。

五、施甸县杨某重复报销医保基金案

2021年4月，施甸县医疗保障局在检查中发现，参保人杨某分别于2018年4月10 日至4月14日、2018年4月30日至5月8日、2018年6月10日至6月12日在广东省东莞市塘厦医院住院就诊三次，该三次住院的医疗费用均已于出院时在医院通过一站式结算报销。杨某回到户籍所在地施甸县姚关镇后又再次重复报销这三次住院的医疗费用，共计报销金额12400.00元。依据《中华人民共和国社会保险法》，保山市医保部门处理结果如下：1.追回违规费用12400.00元；2.对施甸县医保中心主任、施甸县医保中心审核人员及涉事乡镇医保经办人员进行约谈，并在全县范围内通报批评。目前，损失的医保基金12400.00元已全部追回。

六、腾冲市董某骗取医保基金保案

2021年11月，腾冲市医疗保障局在开展常规检查过程中发现，农村低收入人口董某及家属在有第三方承担赔付责任的情况下，入院时隐瞒、编造入院的真实原因办理虚假住院，涉及违规医保基金37367.77元。经查实，董某搭乘第三方李某三轮摩托车侧翻，导致董某右小腿受伤，造成机动车交通事故住院。由于该违法行为发现时限超过2年，对董某、签字确认虚假陈述责任人及共同实施违法行为人不再给予行政处罚。依据《中华人民共和国社会保险法》，腾冲市医保部门处理结果：1.责令董某退回骗取的医保基金37367.77元；2.移送公安机关进一步侦查处理。目前，损失的医保基金37367.77元已全部追回，公安机关已依法立案。

七、腾冲健君医院违规结算医保基金案

2020年12月，腾冲市医疗保障局在日常监管过程中发现，腾冲健君医院存在分解收费，（“断指再植术”分解收取“小动脉吻合术”、“肢体动静脉修复术”和“神经吻合术”）不规范上传医用耗材、诊疗项目等医疗费用信息的问题，共涉及违规结算医保基金169560.75元。依据《保山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，腾冲市医保部门处理结果如下：1.约谈该院主要负责人及相关人员，责令立即整改；2.追回费用169560.75 元；3.扣除违约费用1倍质量保证金9074.28元。目前，损失的医保基金169560.75元已全部追回，1倍质量保证金9074.28元已扣除。

八、昌宁仁爱医院违规结算医保基金案

2021年4月，昌宁县医疗保障局对昌宁仁爱医院开展日常检查时发现，昌宁仁爱医院存在将不符合医保政策报销的医疗费用纳入医保报销的问题。经核查发现：患者罗某行绝育手术住院5天，违规结算医疗费用1755.05元；患者王某治疗原发性不孕住院9天，违规结算医疗费用1688.18元。依据《保山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，昌宁县医保部门处理结果如下：1.责令该院加强医保管理，对存在的问题限期整改；2.追回违规结算费用3443.23元。目前，损失的医保基金3443.23元已全部追回。

九、昌宁天和医院违规结算医保基金案

2021年1月，保山市医疗保障局和昌宁县医疗保障局在对昌宁天和医院开展联合检查中发现，该院存在无指征检查、套高收费的问题，违规使用医保基金228616.80元。依据《保山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，昌宁县医保部门处理结果如下：1.约谈昌宁天和医院主要负责人和相关工作人员，责令该院加强医保管理，对存在的问题限期整改；2.追回违规费用228616.80元。目前，损失的医保基金228616.80元已全部追回。