阮国伟委员：

您提出的《关于推进长护险制度建设的提案》（第13010485号）交我们办理，现答复如下：

2016年，国民经济和社会发展“十三五”规划明确提出“探索建立长期护理保险制度，是应对人口老龄化的重要举措之一。”人力资源和社会保障部办公厅颁发《关于开展长期护理保险制度试点工作的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），从指导思想和原则、目标和任务、基本政策、管理服务、配套措施以及组织实施等方面对探索建立长期护理保险制度提供了指导和方针，并明确了全国第一批15个长期护理保险制度试点城市，同时明确，未经批准，各省不得擅自开展试点。2020年，经国务院同意，昆明市获批为国家第二批15个试点城市之一。长期护理保险制度在云南省昆明市试点实施，是国家对我省积极应对人口老龄化、健全社会保障体系的重要制度安排；是实现共享发展改革成果的重大民生工程；是培育发展养老护理、医养健康产业的重要举措。  

一、工作开展情况

2020年，昆明市启动长期护理保险制度，以重度失能人员长期护理保障为重点，从城镇职工基本医疗保险参保人起步，启动长期护理保险试点工作。试点工作运行两年以来，通过不断完善组织保障、制度建设、资金筹集、委托经办、宣传受理、失能评定、护理服务、信息系统、费用结算、业务监管等十项主要举措，形成了党委领导、政府主导、委托经办、全面监管的长期护理保险试点工作体系。取得了“群众得实惠”、“产业得发展”、“政府得民心”，三方共益的工作成效。目前，昆明市共有198万人参加长期护理保险，累计接收、受理长期护理保险待遇申请1.94万人/次，经过评定达到重度失能等级且符合待遇享受条件的有1.55万人；遴选确定定点服务机构56家，有1.29万名失能参保人享受长期护理保险相关护理服务，累计支付结算护理服务费1.7亿元，支付评定劳务费608.57万元。长期护理保险的实施，减轻了失能人员及家庭经济负担，缓解了支付风险，使失能参保人员获得了专业化、规范化的护理服务，养老服务有效需求的增加，带动了老年护理服务市场的形成，促进了养老服务产业的发展，使医疗、养老资源的配置效率得以提高。在全国长期护理保险的工作座谈会上，昆明市作为经验交流城市进行发言，国家对试点所取得的成效给予了肯定。

二、主要做法

（一）高位统筹，组织管理有力。一是注重部门协同合力。成立了由市政府分管副市长担任组长，医疗保障、财政、卫生健康、民政、人力资源和社会保障、残联等相关部门为成员的昆明市长期护理保险制度试点专项工作领导小组，建立长期护理保险联席会议制度，统筹协调昆明市长期护理保险工作，各司其职，协同推进长期护理保险的各项工作开展。二是引入委托经办力量。通过政府购买服务方式，公开招标确定四个商业保险公司联合体作为委托经办机构，分四个片区开展长期护理保险经办服务工作。建立“1+4+N”的经办服务网络，即组建昆明市长期护理保险服务中心，分别在委托经办片区设立长期护理保险服务分中心，在昆明市所有县（市）区设立医保合属办公点，配置经办人员106人，提供全流程的长期护理保险经办服务，全力保障经办服务工作的开展。三是遴选定点服务机构。通过遴选，与长期护理保险定点服务机构签订服务协议，实行协议管理。定点服务机构按照服务协议约定及政策要求，提供长期护理服务。

（二）科学定策，规范运作有序。一是搭建长护制度体系。结合昆明实际，从城镇职工基本医疗保险参保人起步，建立多渠道筹资机制，合理厘定待遇保障标准，引入社会力量，建立经办服务网络，遴选定点服务机构，建立了全流程系统管控+人工线下监管的长护监管模式，制定结算办法，基本完成了长护制度体系的搭建。二是建立科学的失能等级评定体系。试点初期组织专家制定《昆明市长期护理保险失能等级评定标准（试行）》，2022年月1日1日，失能等级评估标准切换为国家的《长期护理失能等级评估标准（试行）》，确保评定工作科学性；建立“一委两库”，即：评定专家委员会，失能等级评定员库和评定专家库，确保评定工作专业性；评定工作严格按照统一评定流程、统一评定话术、统一评定装备，强化全流程摄像、强化背靠背评分、强化结果公示，确保评定工作公正性。三是建立标准化的护理服务体系。按照合理布局、择优选择、方便服务、便于管理的原则，强化申请材料审核和实地验看，由相关部门专家进行复审评估，规范定点服务机构准入管理，通过遴选确定长期护理保险定点服务机构56家，覆盖全市所有行政辖区，护理服务可及度较高，基本满足失能参保人员的护理服务需求；通过协议对定点服务机构权利、责任进行明确，强化定点服务机构协议管理；结合各机构实际管理及服务情况，详细梳理、取长补短后形成规范的长护定点服务机构护理服务管理流程，对定点服务机构护理服务协议管理、失能参保人员综合评估、护理计划制定、护理服务登记、护理服务票据结算管理、“一人一档”档案管理、信息公示等维度进行统一和规范，提升定点服务机构的管理和服务水平。四是规范长期护理保险待遇支付。建立包干结算的长期护理保险费用结算机制，保障失能参保人员权益。明确“月度拨付、季度考核、年度考核”的原则，对定点服务机构进行季度考核和年度考核，考核结果与服务质量保证金挂钩。五是初步建立常态化长护监管机制。一方面全方位宣传，强化监管氛围，结合基本医疗保险打击欺诈骗保专项宣传工作集中开展长期护理保险基金监管工作宣传，并将宣传工作合理嵌入待遇申请受理、失能等级评定信息采集、评定结论送达、定点服务机构现场检查和考核等工作环节，对申请人及其家属、评定人员、定点服务机构工作人员进行全方位宣传；一方面不断扩大监管范围，提高监管广度。设置基金监管工作小组，长护服务分中心-服务网点联动协同，推进日常工作。确保定点服务机构监管全覆盖，通过实地核查、随机抽查、电话回访等方式不断提升待遇享受人员的监管比例；另一方面采取多手段监管，强化监管深度，日常按照“内审+外调”原则开展月度台账审核、季度现场稽核，并结合实际情况采取明察暗访、电话回访、临时随机抽查等方式开展监管工作，同时根据工作推进阶段情况及发现问题，锚定监管方向和问题苗头，制定阶段稽核计划，开展专项稽核工作。六是建立长护信息管理平台+手机APP+数窗平台的一体化信息系统，实现全业务流程线上线下有机融合。群众利用手机APP，足不出户即可办理相关业务，同时，将全链条业务流程和各业务主体行为全部纳入实时在线监控，实现对长期护理保险事前预防、事中监控、事后追责的全过程监管。

（三）多管齐下，政策宣传有方。试点初期，针对失能人群活动范围有限，年龄偏大，政策知晓路径有限的现状和特点，主要采取到街道、社区、企业、机构集中宣传的方式，与社区、企业、机构医保负责人进行对接，及时回复政策咨询、根据需要集中受理申请或开展失能等级评定。试点中期，在确保宣传覆盖面的基础上，通过对民政、老龄委、残联、老干局的相关数据和基本医保近三年医保结算诊断有脑梗、中风、老年痴呆等数据进行筛查，对疑似失能人员进行一对一沟通。试点后期，根据试点工作推进情况，将宣传工作重点从摆摊设点、企事业单位政策宣传调整为经办服务全流程宣传，在受理政策咨询、受理待遇申请等各项经办服务环节同步对申请人及家属、定点服务机构负责人及护理人员进行最新政策和打击欺诈骗保宣传，保障长护基金安全，共累计开展宣传活动525场，发放单页，宣传册，扇子，购物袋等宣传资料108988份，发放宣传海报7675张，发放易拉宝946套。

三、存在问题和下一步工作打算

昆明市开展长期护理保险制度试点，取得了积极的成效，但也还存在评定资源不足、评定人员水平参差不齐，定点服务机构数量较少，整体护理服务专业性不够，结算支付方式未能与机构的服务质量、服务水平、服务能力相匹配以及缺乏有效的智能监管手段、核查难监管难等问题。下一步，我们将按照国家的安排部署，积极争取国家支持扩大试点范围，逐步建立符合我省实际的长期护理保险制度。

（一）总结昆明市长期护理保险试点工作取得的成效、存在的问题，对昆明市长期护理保险参保人群、筹资标准、待遇保障范围、待遇支付标准等进行认真思考研究，为我省建立长期护理保险制度提供有益的经验。同时，积极向国家请示汇报，争取政策给云南省一些支持倾斜，多批准我省的统筹地区开展长期护理保险试点。

（二）建立失能等级评估效果评价机制，规范评定工作。一是加强评定人员日常评定工作和评定质量管理，强化评定工作抽查、回访，建立对评定人员考核评价机制和评定效果评价机制，将评定人员考核与评定劳务费支付挂钩，不断提升评定人员专业技能和评定工作质量。二是邀请相关专家，定期对评定工作中常见的问题点、难点进行梳理，制定相应的评定应对指南；三是研制失能等级评定工具，规范评定动作、减少因评定人员对评定标准理解不同导致的评定结果差异化情况，提升评定过程的客观性、评定结果的准确性。四是提升评定人员培训及考核频次，增加实训机会。

（三）研究调整机构服务范围，扩大服务覆盖面。为尽可能保障失能参保人的护理服务需求，结合区域内服务机构实际情况，对定点服务机构设置及服务范围作出调整。通过调整放宽现有定点机构的服务范围，扩大服务覆盖面，提高服务可及度。

（四）探索护理质量评估机制，促进行业自律。建立长期护理保险护理服务质量评估机制，对护理人员、护理机构的护理服务质量进行评估，并与机构考核进行挂钩；建立定点护理服务机构综合评价机制，对定点服务机构护理管理、护理质量、护理安全、护理专业及标准等进行综合评分，并向社会公布。

（五）探索按能分配长护支付制度。探索建立按能分配的长护支付制度，综合考量定点服务机构提供护理服务人员资质、开展护理服务项目等情况予以不同的待遇支付标准，有效引导定点服务机构不断提升护理服务人员专业素质、提升护理服务质量。

（六）提升信息化水平，强化智能监管。建立健全全省统一的长期护理保险信息系统，强化智能监管手段，有效提升长期护理保险监管水平。

感谢您对医疗保障工作的理解和支持，希望继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。另附《政协提案办理情况征询意见表》1份，敬请反馈“省政协提案委（办公室）”。

附件：

政协提案办理情况征询意见表.docx

云南省医疗保障局

2023年5月10日

（联系人及电话：待遇保障处胡白，13708425724。）

抄送：省人民政府办公厅，省政协提案委