门诊医疗保障作为保障参保人小病、慢病治疗的重要手段，其制度完善不仅是构建完善、统一的中国特色医疗保障体系的必备条件，更是织密医疗保障网，减轻参保人医疗费用负担的重要举措。

近日，国家医保局等三部门联合印发《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，明确2023年城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）筹资标准为1020元，其中人均财政补助标准达到每人每年不低于640元，个人缴费标准每人每年380元。同时，提出要健全待遇保障机制，在重点保障居民住院医疗费用的基础上，根据经济社会发展水平和基金承受能力，稳步提升门诊保障水平。

具体包括：一是有条件的地区可将居民医保年度新增筹资的一定比例用于加强门诊保障，继续向基层医疗机构倾斜，引导群众基层就医；二是健全门诊保障机制，统筹普通门诊统筹、门诊慢性病特殊疾病保障、高血压糖尿病门诊用药保障等现有门诊保障措施，做好政策衔接，形成保障合力，加强保障能力；三是完善门诊慢性病用药保障机制，有条件的地区可逐步将门诊用药保障机制覆盖范围从高血压、糖尿病扩大到心脑血管疾病。

国家医保局成立以来，一直高度重视减轻广大参保人的门诊医疗费用负担，在做好住院医疗费用保障的基础上，全面提升门诊医疗费用，尤其是慢性病、特殊疾病门诊医疗费用的保障。

第一，健全和完善普通门诊统筹，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平。目前居民医保已经普遍开展普通门诊统筹，把参保人在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用纳入保障范围，有条件的地区也正在逐步扩大纳入门诊统筹的医疗机构范围。职工医保方面，则按照《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》有关要求，推动各地建立健全职工医保普通门诊统筹，把多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销，政策范围内支付比例从50%起步。

第二，普遍开展门诊慢特病保障，减轻患者大额门诊医疗费用负担。目前国家层面已经针对最常见的慢性病——高血压、糖尿病（简称“两病”）建立了城乡居民门诊用药专项保障机制。在此基础上，指导各地根据医保基金收支情况，把一些部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的慢特病及相关特殊治疗的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围；并且，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，考虑参照住院待遇进行管理。2019年以来，健全城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，已惠及1.4亿“两病”患者。各地在此基础上进一步扩大保障范围，普遍把恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核、日间手术等纳入门诊慢特病保障范围。

第三，加强门诊用药保障，切实解决患者用药需求。一是将定点零售药店纳入门诊统筹管理，鼓励各地符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，提升参保人员就医购药的便利性、可及性；二是通过“长处方”制度提高门诊慢性病患者用药便利，进而提高用药依从性；三是通过集采、医保目录谈判持续降低药品价格，进一步降低患者用药负担；四是通过 “双通道”政策，对于一些临床价值高、患者急需、替代性不高的国家医保目录谈判药品，开通定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，并将其同步纳入医保支付。

第四，持续推进门诊异地就医直接结算，提高门诊异地就医便利性。国家医保局成立后，重点推进门诊费用跨省异地就医直接结算。目前，普通门诊跨省直接结算取得突破，每个县至少有1家定点医疗机构能够直接报销跨省异地就医门诊费用；门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算取得进展，所有统筹地区都开通了普通门诊费用跨省直接结算服务和高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算服务。根据国家医保局最新数据统计，截至2023年二季度末，全国普通门诊费用跨省联网定点医疗机构数量为15.11万家，门诊慢特病相关治疗费用跨省联网定点医疗机构数量为3.87万家，跨省联网定点零售药店数量为27.9万家，分别较一季度末增长28.92%、75.91%和12.77%。

可以明确的是，随着我国医疗保障制度改革不断深入，门诊医疗保障体系将进一步完善，更好地满足广大参保人的门诊医疗服务需求。在此基础上，需要进一步加强门诊层面的医保支付方式改革、医保基金监管、医保经办服务等改革举措的探索实践，推动健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系。

▌来源：“中国医疗保险”微信公众号