社会保险经办是国家行政机关或者社会机构对社会保险进行行政性、事业性的管理，是社会保险制度顺利运行的关键步骤。医保经办服务与人民群众息息相关，是增进人民福祉的基础民生工程，是推动医疗保障高质量发展的关键环节。党的二十大报告指出，社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器，安全规范是社会保障体系建设的基本要求，未来应当加快完善全国统一的社会保险公共服务平台。

2010年颁布的《中华人民共和国社会保险法》将社会保险经办单列了一章，分别从分支机构和服务网点的设立方法、经办费用来源、内部管理制度、数据保障、权益记录、咨询服务、信息系统规划等方面进行了规定，社会保险经办机构和经办流程获得了法律地位和法律保障。此后，国务院相关部门相继出台了一系列规范性文件，对《中华人民共和国社会保险法》中经办制度进行了细化。总体来看，我国的社会保险经办制度日趋完善和规范，但是仍然存在各险种经办制度“碎片化”、行政主管部门不确定、社保与其他行政部门信息共享机制不畅、职工和居民跨地区跨领域就业和迁徙社保关系转移接续不畅、参保人信息共享权益欠缺法律保障、社会保险事务办理不够便捷、分级审核职权不清晰、诚信制度建设有待完善等问题，有待于国务院协调统一与社会保险经办相关的各部门的职能，以高位阶的立法规范社会保险经办、优化社会保险服务，在保障社保基金安全的同时，维护参保人的合法权益。

在这样的大背景下，《社会保险经办条例》已经2023年7月21日国务院第11次常务会议通过。从内容上看，该条例在已有的法律和部门规章的基础上，在医疗保障行政部门、人力资源和社会保障行政部门职权划分、分级审核、医疗保障经办的监督管理和法律责任、统一的医保信息平台、信息共享机制和权益保障、经办服务优化、诚信制度建设七个重点领域开展了制度设计，凸显了七大亮点。

第一，行政主管部门职权。《中华人民共和国社会保险法》涉及了基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险五项社会保险，并规定基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。在保险类型方面，2018年机构改革后，五项社会保险分别由人力资源和社会保障部门、医保部门负责管理；在行政层级方面，目前企业职工基本养老保险全国统筹制度启动实施，机关事业单位养老保险和城乡居民基本养老保险目前多为市、县统筹，正在巩固工伤保险省级统筹和加快推进医疗保险、失业保险省级统筹。为了克服社会保险经办立法“碎片化”，该条例一方面规定基本养老保险、工伤保险、失业保险由人社部门主管，基本医疗保险、生育保险等由医保行政部门主管，另一方面也授权了县级以上地方政府人社部门、医保部门，根据当地的统筹层次情况设立经办机构。既符合社会保险行政管理的部门划分，也尊重了各险种的实际统筹情况。

第二，分级审核。社会保险经办中涉及的业务也有轻重之分，其中提前退休、一次性补缴、待遇发放以及在第三方购买模式下，向服务和实物提供机构支付资金等涉及了基金收支，系欺诈骗保案件的高发领域，属于重点业务和高风险业务，应当视业务类型多级审核。该条例要求在社会保险经办工作中建立健全业务、财务、安全和风险管理等内部控制制度，坚持岗位不相容原则，逐级审批重点高风险业务。此要求是践行社会保障制度安全规范目标的重要举措。

第三，医保经办的监督管理和法律责任。条例规定医保经办机构应当根据工作需要与符合条件的机构协商签订服务协议，应当加强服务协议管理，建立健全集体协商谈判机制，规范医保服务行为，并接受医疗保障行政部门的监督检查。财政部门、审计机关按照各自职责，依法对医保经办机构相关工作的监督。医保经办机构及工作人员违反有关规定的由医疗保障行政部门按照各自职责责令整改，给医保基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任，对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分。以及公职人员在医保经办工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的依法给予处分。用人单位、个人和社会保险服务机构认为经办机构在医保经办工作中侵害其医保权益的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。经办机构发现用人单位和个人违反社会保险法律、法规、规章的，应当责令改正。不难发现，条例明确了各方的权责义，并强调了违反义务之后的法律责任和维权途径，医保经办成为了“有牙的老虎”。

第四，医保信息平台。该条例规定了医保信息平台和医保电子凭证，将近年来医保部门致力于建设的全国统一的医保信息平台制度上升为法律制度。近年来，国家医保局推出了十六项医保服务便民举措，通过“减环节，提速医保转移接续”“优流程，便利异地就医备案”“优服务，便捷群众医保信息查询”“一站办，推行医保服务‘一窗通办’”“减跑动，推进医保服务‘网上办’”等5个方面突破老百姓看病就医的“堵点”，同时充分利用移动互联网等信息技术，推广使用医保电子凭证助力改善就医购药体验并优化适老服务，便于各类群体方便应用，在此过程中，全国统一的医保信息平台发挥了积极作用。医保部门应当继续深化全国统一医保信息平台应用，扎实提升医保政务服务事项网上可办率，不断推动医保事业高质量发展，切实提高人民群众医保服务获得感、幸福感和安全感。

第五，信息共享机制和权益保障。社会保险经办事务涉及了人社、医保、市场监管、税务、公安、民政、卫生健康、司法行政等多个部门，因此需要建立信息共享机制。该条例明确要求信息登记管理机关将用人单位设立、变更、注销登记的信息与社会保险经办机构共享，各地公安、民政、卫生健康、司法行政等单位将个人的出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等信息与社会保险经办机构共享，该项要求有助于社保经办机构及时了解参保人的情况，保障社保基金的安全。另外，条例还创建了经办的新模式，在资格认证方面以信息对比为主，待遇享受人员可以选择社会化服务或者远程认证服务，由此保障了参保人的信息权益。另外，条例进一步要求规定除法律、行政法规和国务院决定要求的证明材料外，不得要求参保人提供身份证件以外的其他证明材料，对申领生育津贴支付的时限压缩在10个工作日内办理完毕，有效减轻了参保人的负担。

第六，经办服务优化。社会保障行政是典型的给付行政，系以向公民提供服务和待遇为主的行政方式，应当以便民和高效为基本原则。该条例分别在6、14、15、28、31条规定了用人单位社会保险登记同步办理、职工和居民医保跨地区跨险种关系转移办理、失业保险跨地区转移、工伤保险和生育保险随新就业地参保、社会保险与其他政务协同办理、参保人和单位身份证明限定、社会保障卡和医保电子凭证其他功能加载等制度，在为参保人和单位提供优质经办服务的同时，也优化了营商环境，节省了公共资源。

第七，诚信制度建设。《国务院关于印发社会信用体系建设规划纲要（2014－2020年）的通知》提出了全面推进社会诚信建设的要求，其中特别强调了社会保障领域的信用建设。《国务院办公厅关于进一步完善失信约束制度构建诚信建设长效机制的指导意见》中要求，在全国范围内实施的严重失信主体名单制度，暂不具备条件的可由该领域主管（监管）部门以部门规章形式确定。该条例正式确定了社会保险领域的失信认定制度和失信记载制度，并授权国务院人社和医保行政部门制定认定标准，并明确记载失信行为的机关是社保经办机构。此规定提升了社会保险制度的法律地位，可以对参保、缴费、服务提供领域的不诚信行为形成有效的震慑。

下一步，各级医保部门将根据《条例》的要求，坚持中国共产党的领导，坚持以人民为中心，加强自身规范管理，加强审核结算和核查，切实发挥好协议管理效能，强化违约责任处理，引导定点医药机构规范服务行为，切实提高医保基金使用效能，维护好参保群众的切实利益。

▌来源：“国家医保局”微信公众号