10月8日，国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》（下称“指导意见”）公开征求意见的公告，明确管理对象主要为定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员和定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师。

也就是说，医保基金的监管对象将从医药机构具体到医务人员个人。医改专家徐毓才告诉界面新闻记者，这样做一是考虑到，以往对医药机构进行惩处，很难直接作用到实施医保违规行为的个人身上；二是全国医保信息化标准化系统已经建成，有条件直接追踪到实施医保违规行为的个人。

2022年《光明日报》在《建立医保医师制度势在必行》一文中就曾提到，一方面，在医疗资源匮乏的地区，仅有的定点医疗机构自然形成垄断地位，一旦因医保基金监管、使用问题被撤销医保定点资格，影响的不仅是医疗机构，更重要的是影响当地患者。另一方面，因个别医师的医保违规行为惩罚整个医疗机构不尽合理。

徐毓才还提到，医保基金使用不规范，很多情况下是医务人员具体的医疗行为，将管理对象延伸到个人，更有利于规范医保基金使用。

值得注意的是，指导意见在加强管理措施一项中提到，要将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入服务协议管理、年度考核范围及医药机构诚信管理体系，对一个自然年度内登记备案状态为中止或终止的人次超过一定比例的定点医药机构，视情况采取相应惩处措施。

具体对于医师、药师来说，将采取登记备案、记分的方式进行管理。特别是，记分规则分为1—3分、4—6分、7—9分三个档次。就集采而言，若相关人员无正当理由超过规定要求大量使用高价非中选产品或可替代品种的；有同质量、价格适宜集采药，相关人员仍发起同品种其他厂牌高价药品采购需求申请的，可记1-3分。

在同一次监督检查中，相关责任人员若有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。一年记分超过9分或连续两年记分超6分，将中止登记备案状态1-6个月；若一年记分达12分或连续两年记分超9分，则登记备案状态将变更为终止，且一年内不得再次申请登记备案。

在此次发布的指导意见附件中，将登记备案状态分为正常、中止、终止三种。而登记备案状态中止指的是，除了急诊、抢救等特殊情形，相关责任人员在中止期内不得开展涉及医保基金使用的医药服务，中止期间提供服务发生的医保费用不予结算。登记备案状态终止的相关责任人员则不得开展涉及医保基金使用的医药服务，终止相关责任人员提供服务发生的医保费用结算。

也就是说，登记备案状态中止或终止的相关责任人员可以继续执业，但是在登记备案状态中止或终止的情况下，相关责任人员不得开展涉及医保基金使用的医药服务。

徐毓才告诉记者，按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》，上述相关责任人员还可以依法执业。但是，现实情况是，医保参保人员到医院看病住院都要使用医保，医师药师不具备医保支付资格，也就在某种意义上丧失了执业能力。

同时，为避免出现“冤假错案”，上述指导意见提到，各级医疗保障经办机构应当畅通异议申诉渠道，受理定点医药机构对本机构相关人员对记分结果、登记备案状态动态维护异议提出的陈述、申辩。

实际上，在国家医保局发布上述指导意见之前，已有多地制定并实施医保医师管理办法。2019年10月，蚌埠市医保局发布《蚌埠市医疗保障协议医师管理办法（试行）》及实施细则；2020年7月，衢州市医保局发布《衢州市基本医疗保险协议医师管理暂行办法》；2022年4月，舟山市医保局发布《舟山市医保医师协议管理实施细则》；2022年9月，海南省医保局发布《海南省医疗保障协议医师管理暂行办法》，并于今年1月1日开始实施。

上述所指的医疗保障协议医师可简称为“医保医师”，是指具有执业医师、执业助理医师或乡村医师资格，在定点医疗机构注册执业，并与医疗保险经办机构签订服务协议的医师。

各地已经实施的医保医师管理办法中，细化了医保医师可能的违规行为，均采用积分制或者记分制度进行管理考核，并且对医保医师个人信息进行登记备案。

此次国家医保局发布的指导意见吸纳了各地已实行的管理办法，意在全国范围内建立起医保医师管理制度。指导意见中还提到，要求各省级、地市、县级医疗保障行政部门负责统筹推进并规范本行政区域相关人员医保支付资格管理工作，可与医保基金信用管理相结合，加强对医疗保障经办机构落实支付资格管理工作的监督检查。各省级医疗保障部门应根据实际情况组织制定实施细则，进一步细化记分依据和中止期限等，确保落地实施。

一位华东地区的医生表示，实施上述制度，实质上是另一种保障医保用药的方式，但是他惊讶于这个制度除了医疗机构之外，也将药店纳入管理范畴，他认为这样做会更大程度上干预医生用药。

另一位所在地已开始实施医保医师管理办法的医生则称，其所在地实施的管理办法更为严苛——违反三次医保支付规定将直接取消医保支付资格。相较而言，他认为上述指导意见中的记分政策更为合理，“有时候，医务人员并非有意违反医保支付政策，而是对于政策的理解还未完全理解吃透，给予医务人员一定的缓冲时间和空间和改错机会是有必要的。”

徐毓才也提到，医保医师管理制度在具体落实的过程中还需要注意一些问题。最关键的是要提升医保管理部门和医保经办部门的监管能力。其次是在医保信息化建设方面，还需要加大力度，尤其是针对基层医药机构。

第三是需要不断完善医保智能监控系统。2022年4月，国家医保局印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》），对于知识库和规则库作出解释，“知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合。规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合”。

徐毓才还提到，“医师的医疗服务行为需要根据疾病以及病人的实际情况作出判断，具有个性化，不一定符合知识库、规则库的标准答案，医保智能监控系统也需要不断在执行过程中不断完善。”第四是要加强医疗机构的信息化建设和提高医院的管理水平，同时做好医务人员的规范化培训，“避免医务人员对于政策规定的内容没有完全掌握，从而出现疏漏。”

原标题：医保局新规提出将医保基金监管延至医务人员个人，对医生与患者会有何影响？

▌来源：“中国医疗保险”微信公众号