如何解决好医保基金监管问题，这是医疗保障事业高质量发展的关键命题之一。12月5日，云南省人民政府办公厅印发《云南省加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施》（以下简称《若干措施》），针对当前基金监管面临的突出难点问题，提出了一系列创新性的举措，让基金监管网扎得更密更牢，切实把医保基金“看牢靠”“用精准”。

12月22日，云南省医疗保障局组织全省各级医疗保障部门的医保基金监管人员进行《若干措施》政策解读培训，把操作方法明晰化、具体化，让基层医保基金监管人员更明白今后怎么抓、怎么做，怎么把基金监管做出成效。

培训会上，省医疗保障局基金监管处副处长李勇龙总结说，《若干措施》不仅是把原来在医保基金监管工作中的一些措施和制度，提炼形成规范性文件，其中也出台了一些创新性的举措。比如，完善医保基金监管内部监督制度。进一步加强执法人员、从事监管的人员的监督；建立定点医疗机构自查自纠机制。定点医疗机构是使用医保基金的主体，要加强医药服务管理。医保部门要结合飞行检查、日常监管、智能监控发现的典型违法违规使用医保基金行为，梳理形成定点医疗机构医保基金使用负面清单并动态更新；健全异地就医监管制度。落实参保地费用协查发起责任，压实就医地基金监管责任，探索建立异地就医跨区域查处协同机制，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险；强化医保政策协同，强化卫生健康与医保部门协同，强化市场监管药监与医保部门协同，精准打击医保基金使用违法违规行为。

自2018年11月云南省医疗保障局成立以来，始终把加强医保基金监管作为首要任务，连续5年联合公安、卫生健康等部门开展了定点医疗机构专项整治行动，取得了显著成效。5年来，全省各级医保部门共查处违规违法定点医疗机构64793家（次），累计挽回医保基金损失30.85亿元。

今年1月至11月，全省各级医保部门共查处违规违法定点医疗机构14449家，查处参保人违法违规2560例，移送司法机关82人，行政处罚26人，挽回医保基金损失5.56亿元，公开曝光典型案例689例。

政策解读：云南省医疗保障局关于《云南省加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施》

问：《若干措施》中提到了利用大数据赋能实施监管，医保部门是如何利用大数据赋能实施基金监管的？

答：2021年，我们在国家医保局的统一部署下，建成了全省统一的智能监控（审校）系统，目前已投入使用。今年，我们组织开展了“医保基金监管安全规范专项年行动”，通过数据筛查分析，组织开展了 “2022年度特殊病门诊费用、2022年度利用死亡人员信息骗保、部分检验项目、个人账户套现”等专项检查，追回了医保基金464.12万元。

针对这些问题，我们在《若干措施》中明确了4条措施：一是鼓励定点医药机构开展事前提醒，通过系统事前提醒医生预警超量开药行为。二是强化智能监控场景应用，加强对频繁门诊、频繁开药、超量开药等行为的监控。三是深入开展国家反欺诈大数据应用监管试点。目前，云南昆明市和红河州2个州市已获批为全国反欺诈大数据应用监管试点。四是加强与公安部门行刑衔接联动。对医保部门因调查取证困难，无法查清事实的盗刷医保码（社会保障卡）、贩卖医保药品等骗保行为，以线索移交方式向公安机关报案处理。

下一步，我们将根据《若干措施》的要求，加强智能监控系统的建设，健全完善监控规则，推动事前提醒、事中审核、事后监管系统全面落地应用，联合公安部门组织开展专项整治。认真总结昆明、红河国家试点经验，探索一条符合我省实际的大数据监管方法和体系。

问：《若干措施》中提到了推进飞行检查常态化，是基于什么样的工作考虑？我省近年来省级飞行检查的情况如何？

答：从2019 年飞行检查制度建立以来，省医保局组织的省级飞行检查累计检查定点医药机构135家，医保经办机构29家，追回医保基金超过2.39 亿元。特别是从2021年以来，我们连续3年对16个州（市）开展了全覆盖的省级飞行检查。

飞行检查的特点在于3个方面：一是采取不打招呼、直奔现场的方式开展，避免被检查对象提前应对而造成检查结果失真。二是采取以上查下、交叉检查的方式，破解“熟人社会”同级监管难的问题。三是通过组织熟悉医保、医疗、医药、财务、信息等专业人员参与，对定点医药机构进行全方位的“体检”，发挥“穿透式”监管作用，确保飞行检查结果的真实性和权威性。

▌来源：云南网