高芬委员：

您提出的《关于增加基层医疗机构医保报销药品种类让群众就近就便就医的提案》（第0248号）交我们办理，现答复如下：

一、办理工作开展情况

省医保局高度重视政协提案办理工作，将提案办理与推进全省医疗保障事业发展有机结合，严格按照“五级责任制”和“五定要求”，落实办理责任，明确了主办处室和办理时限，要求认真落实政协提案办理有关工作要求，高质量完成政协提案办理。该提案由医药服务处主办。在提案办理中，积极与委员和有关处室沟通，充分听取意见建议，形成提案答复初稿后，于2024年4月19日到委员工作单位面商沟通，经过交流协商，就办理意见达成一致，政协委员对答复情况表示满意。

二、关于提案中反映的问题

关于部分医保报销药品种类限制的问题，我们经研究核实认为：根据《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）>的通知》（医保发〔2023〕30号）要求，各地严格执行国家医保药品目录，不得自行调整目录内药品品种、限定支付范围和甲乙分类等内容。

国家医保部门通过制定基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称国家药品目录），规定药品的支付品种和部分品种的限定支付范围，以此来规范医保基金的使用，加强药品使用管理，促进合理用药。制定和调整国家医保药品目录属于国家事权，由国家统一组织实施，省级医保部门无相关事权。

自国家医保局成立以来，每年对药品目录进行动态调整，逐步将目录内药品支付范围恢复与药监部门批准的药品使用说明书范围一致，将用药选择权、决策权真正还给临床医生。2023年国家医保药品目录调整时，国家医保局对于2023年药品目录医保支付范围主要从三个方面进行了调整：一是对于新准入和续约的品种，医保支付范围根据企业申报情况确定，原则上与说明书保持一致；二是对于目录原有品种，调整放宽了药品限定支付范围，其中102个谈判药品修订限定支付范围，常规目录药品中148个药品解除限定支付范围恢复至药品使用说明书，73个药品放宽医保限定支付范围；三是对个别原支付范围表述不合理的药品做了修订。目前，《2023年国家医保药品目录》已对注射用奥美拉唑、注射用氨溴索2个药品解除医保限制，恢复至按药品使用说明书支付。另外，基于临床用药安全和风险性的考虑，国家对目录内部分中成药注射剂设定了“限二级及以上医疗机构”的限支付范围，其它目录内药品不受医疗机构等级限制。

三、关于对提案内容的逐条答复

（一）关于“增加基层医疗机构医保报销药品种类”的建议

我们的办理意见是：国家医保局成立以来，坚持“保基本”的定位，在公开、公平的前提下，连续6年将744种药品新增进入医保药品目录，其中谈判新增446种，覆盖目录全部31个治疗领域。谈判准入的药品中肿瘤用药达到100种，高血压、糖尿病、精神病等慢性病用药93种。2023年版医保药品目录新增医保支付药品126种，涵盖肿瘤用药21种，新冠、抗感染用药17种，糖尿病、精神病、风湿免疫等慢性病用药15种，其他领域用药59种。同时，调出1种即将撤市的药品。经过目录调整，慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平得到进一步提升。自2024年1月1日起，国家医保药品目录内药品总数达到3088种，其中西药1698种、中成药1390种（包括协议期内谈判药品部分430种）；中药饮片仍为892种。另外，我省还在国家医保药品目录的基础上，将308种中药饮片、607种中药配方颗粒和809种医疗机构制剂纳入省级医保支付范围，同步纳入门诊慢性病、特殊病用药范围，进一步满足参保人员用药需求，减轻患者就医负担。

（二）关于“根据临床诊疗的实际情况，将限制基层使用、但群众又急需的药物，在患者知情同意的情况下基层医疗机构可以使用”的建议

我们的办理意见是：国家药品目录中部分药品的限定支付范围，是指符合限定支付所规定的情况下参保人员所发生的药品费用，可以由医疗保险基金支付。限定支付范围并不是对药品法定说明书的更改，也不是对临床医师诊断、用药权力的限制，临床医师应根据患者病情和药品说明书合理用药，参保患者发生的符合限定支付范围的药品费用，按规定由基本医疗保险基金支付；不符合限定支付范围使用的药品费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。同时，根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）第二十三条规定，参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，由基本医疗保险基金支付的，应符合相关条件。其中第二款为：诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围。

下一步，省医保局将根据国家医保药品目录动态调整情况，抓好国家医保药品目录落地执行，逐步调整完善目录内药品的医保支付范围，进一步满足患者用药需求。

感谢您对医疗保障工作的理解和支持，希望继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。

                           云南省医疗保障局

                            2024年5月10日

（联系人及电话：医药服务处李伯华，0871—63886039。）