阮国伟委员：

您提出的《关于进一步深化“放管服”改革强化事前事中管理的提案》（第0455号）交我们办理，现答复如下：

一、办理工作开展情况

收到提案后，省医保局高度重视，及时安排省医保中心牵头办理。2024年4月22日，省医保局分管领导、经办部门负责人及相关处室与您一行7人进行面商。通过现场座谈，对您提出的“关于进一步深化‘放管服’改革强化事前事中管理”提案的相关建议进行充分讨论并逐一答复，同时宣传了医保政策及管理服务举措。您对提案答复表示满意，下步我们将持续加大医保政策宣传力度。

二、关于提案中反映的问题

（一）关于“统一各级医保经办机构审核标准，包括病种和慢性病辅助用药及相关用药范围的标准”的建议

经研究核实：一是我省已经统一全省门诊慢特病病种。自2020年以来，省医保局与省卫生健康委联合印发了《关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》（云医保〔2020〕77号）、《关于新增及调整云南省基本医疗保险门诊特殊病病种的通知》（云医保〔2023〕105号），统一了全省门诊慢特病47种，其中门诊慢性病23种，门诊特殊病24种。同时进一步简化认定依据，只需二级及以上医院（部分病种需要三级医院）、主治及以上医生临床诊断确诊患有规定病种的诊断资料即可。

二是我省统一规范门诊慢特病支付范围，不单独制定慢特病用药范围。2021年，省医保局与省卫生健康委联合印发《关于规范基本医疗保险门诊特殊病慢性病医保支付范围的通知》（云医保〔2021〕64号），明确规定全省职工、城乡居民基本医疗保险门诊慢特病统一执行国家基本医疗保险药品目录，纳入云南省基本医疗保险支付范围的民族药、医疗机构制剂、中药饮片（配方颗粒）同步纳入支付；同时，与门诊慢特病治疗相关的诊疗项目和医用耗材，符合以疾病诊断或治疗为目的，且诊断、治疗与病情相符的，纳入支付。

三是统一规范全省审核规则。审核统一执行《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号），符合以下五个条件的即可纳入门诊慢特病支付范围：1.以疾病诊断或治疗为目的；2.诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；3.由符合规定的定点医药机构提供；4.由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；5.按规定程序经过药师或执业药师的审查。省医保局统一建立完善智能审核系统，规范各级医保经办机构具体审核标准。根据《云南省医疗保障局关于贯彻执行〈医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）〉的通知》（云医保〔2022〕75号），统一事后智能审核规则393条（主要是药品限制支付范围类规则），各州市结合实际制定地区差异化规则37条。

（二）关于“强化事前事中管理，弱化事后监控扣款及处罚。加强对两定机构的常态化培训，指导两定机构严格自律、规范管理、自检自查，做到事前告知、事中预警，帮助两定机构及时发现问题并进行整改，积极维护医保基金的安全合理使用，促进企业健康发展”的建议

经研究核实：一是省医保局持续推进智能监控系统建设，对医保基金使用行为实时动态跟踪，强化智能审核、智能监控等模块应用，加强诊疗结算过程中对超量开药、频繁开药等异常就医购药行为的监控，推动事后监管向事前提醒、事中控制、事中审核转变。目前，智能审核监控系统已上线运行事前提醒规则32条，事中预警规则1条，2023年事前提醒209.09万次，事中预警97.32万次；同时，对171个药品的用量进行事前提醒、事中控制，事前在医生工作站开具相关药品处方时，系统对该药品已开具量及全年剩余总量进行显示提醒，事中结算超年度总量时系统自动转自费结算。

二是每年利用宣传月活动、定点医药机构协议培训等机会进行医保基金审核、核查、监管方面的培训。同时，梳理日常审核、飞行检查发现的定点医药机构常见违规行为，指导各定点医药机构对照自查自纠，避免再次出现类似违规行为。

（三）关于“对违法行为轻微并及时纠正、没有造成危害后果的，初次违法且危害后果轻微并及时改正的，给予事前辅导、风险提示、劝诫、约谈教育等。首违不罚，给予企业容错整改机会，如果告知整改后仍不执行再行处罚，激发企业活力，促进企业发展”的建议

经研究核实：审核、核查、行政检查发现定点医药机构有违规违法行为的，医疗保障行政部门和经办机构分别依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医保服务协议》进行处理。

《医保服务协议》由医保经办机构与定点医药机构协商签订，其中对用药管理有专门的章节进行规范；同时，明确根据违规行为的严重程度，分别采取不同方式进行处理，可约谈或限期整改、承担违约金、拒付全部违规费用（对已支付的予以追回）、中止医保协议、解除医保协议；可提请行政部门实施行政处罚，涉嫌构成犯罪的，移送司法机关。

《医疗保障基金使用监督管理条例》对违规、违法行为的情形明确了不同的处理方式。分别是：由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。同时，对骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

三、关于对提案内容的逐条答复

（一）关于“统一各级医保经办机构审核标准，包括病种和慢性病辅助用药及相关用药范围的标准”的建议

一是在现有全省统一规范的门诊慢特病病种基础上，综合考虑基金承受能力和参保群众疾病需求，持续调整、增加门诊慢特病病种范围。2024年重点是将治疗周期长、费用负担重的儿童疾病及儿童罕见病纳入门诊特殊病种管理，其在门诊治疗特殊疾病发生的医疗费用，按照住院待遇报销医疗费用。

二是针对各统筹地区执行过程中审核监管存在差异的问题，主要是对中成药和辅助性用药是否“符合药品法定适应症”的要求，各统筹区医保基金监管人员理解不同，容易出现同一个药品在不同统筹区纳入支付不同的情况。下一步，医保部门将通过建立全省统一的审核管理及争议处理机制，在日常审核、核查、行政检查过程中加强与定点医药机构的沟通，充分听取定点医药机构的意见建议；定期收集问题，组织专家形成统一规范，依法保障定点医药机构陈述、申辩的权利，接受定点医药机构和社会的监督。

（二）关于“强化事前事中管理，弱化事后监控扣款及处罚。加强对两定机构的常态化培训，指导两定机构严格自律、规范管理、自检自查，做到事前告知、事中预警，帮助两定机构及时发现问题并进行整改，积极维护医保基金的安全合理使用，促进企业健康发展”的建议

一是省医保局持续加强系统建设、优化智能审核规则，推动事后监管向事前提醒、事中控制、事中审核转变，将更多的事后智能审核规则纳入到事前、事中提醒。指导鼓励更多的定点医药机构接入医保部门的智能监控系统事前提醒功能，实现对开具有限定支付范围的药品时对相应药品的限定支付范围内容进行提醒，避免违规扣款。二是加强对医保政策调整、基金监管方面的培训。利用宣传月活动、定点医药机构协议培训、日常政策解答、咨询答复、双月会商会等机会进行医保基金监管方面的培训。

（三）关于“对违法行为轻微并及时纠正、没有造成危害后果的，初次违法且危害后果轻微并及时改正的，给予事前辅导、风险提示、劝诫、约谈教育等。首违不罚，给予企业容错整改机会，如果告知整改后仍不执行再行处罚，激发企业活力，促进企业发展”的建议

 一是国家医保局及省医保局每年都会将药品目录提前对外发布，各定点医药机构应当自行提前对药品限定支付范围进行查询、学习、掌握，做到行业自律。二是鉴于全民参保的实际，定点医药机构任何违规、违法行为都会涉及到医保基金的损失，作为医保基金监管的主体，守护好参保人的“看病钱”“救命钱”是医保部门职责所在，确保医保基金的使用合法合规安全是各级医保部门和定点医药机构的共同使命。对造成基金损失的行为，在挽回基金损失的同时，视违规行为依据《医保服务协议》《医疗保障基金使用监督管理条例》等进行处理。

感谢您对医疗保障工作的理解和支持，希望继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。

                           云南省医疗保障局

                            2024年4月29日

（联系人及电话：省医保中心槐芳，15812109095。）