普永忠代表：

您提出的《关于对中医药医保支付方式改革大力扶持中医药发展壮大的建议》（第0581号）交我们办理，综合协办单位意见，现答复如下：

一、办理工作开展情况

省医保局高度重视人大建议办理工作，局主要领导亲自安排部署，分管局领导组织分管处室进行研究，明确办理时限、办理要求等。省医保局主动与省卫生健康委沟通协商，认真分析您提出的意见建议，形成答复意见，于4月18日与您进行了面商。

二、关于建议中反映的问题

您在建议中提到的医保支付改革工作开展及与中医药事业发展的不相匹配，医保支付方式改革DRG付费管理导向偏差，倒逼医院多开展手术，中医特色治疗项目定价低，改良后的中医特色治疗项目不被认可，无备案渠道的问题，省医保局高度重视，紧紧围绕省委、省政府关于支持中医药传承创新发展的决策部署，积极发挥服务大局、服务民生的职能作用，出台《支持云南省生物医药健康产业中医药事业发展和优化营商环境若干措施》（云医保〔2019〕163号）、《云南省医保支持中医药传承创新发展若干措施》（云医保〔2022〕66号）等措施，全力支持我省中医药事业创新发展。

三、对建议内容的逐条答复

（一）关于推进按病组付费改革细化分组方面

我们的办理意见是，一是充分听取中医医疗机构对按病组付费分组方案的论证工作，2023年3月9日，省医保局牵头组织召开了按病组付费分组方案论证会，邀请省中医医院和昆明市中医医院参会，在会上充分听取其意见建议，予以解释答复，达成初步意见。二是在付费权重谈判环节邀请中医医疗机构充分参与，于2022年邀请8名中医医疗机构临床专家、2023年邀请9名中医医疗机构临床专家现场参与谈判，结合中医临床所需发声；在第二轮医疗机构负责人谈判环节，邀请省中医医院负责人同步参与，最终达成一致共识。三是立足实际支持中医涉及病例较多按病组付费组的支付标准。中医医疗机构IU29组（颈腰背疾患）入组较多，2021年按病组付费分组权重为0.2000，对此中医医疗机构提出权重过低的诉求，省医保局在2022年、2023年谈判中充分予以考虑并采纳，将其付费权重分别调整为0.3490、0.3896，权重逐年增加，增幅超过75%。

下一步，将深入调研中医医疗机构在按病组和病种分值付费中面临的困难和问题，继续从医疗机构的整体视角给与支持。根据国家医保局发布的最新按病组付费分组方案，进一步细化分组,分批遴选中医优势明显、治疗路径清晰、安全可控、费用明确的中医优势病种，并实行病种规范管理。

（二）鼓励开展纯中医病房，优先提高其分值和系数方面

我们的办理意见是，一是在推进医保支付方式改革中，积极推动医保对中医药发展的支持，将中医类医疗服务项目服务价格调整工作纳入《云南省深化医药卫生体制改革近期重点工作任务》，中医优势病种支付改革试点列入省委深改办2024年改革任务。二是按照“优势突出、临床成熟、疗效确切”的原则，积极组织开展中医优势病种遴选工作，遴选工作将于2024年6月1日之前完成。三是在结算办法中予以倾斜支持。2024年3月，印发《2024年省本级职工基本医疗保险住院费用按病组付费结算办法》，定点医疗机构开展的中医治疗的病组，中医诊疗项目、中药饮片（配方颗粒）、中成药、医疗机构制剂等中医类治疗合计费用占实际总费用达40％及以上的入组病例，在原费率基础上调高10%。纳入按病组付费付费结算的定点医疗机构，住院时间超过60天的长期住院患者住院费用，按项目付费。四是支持和鼓励各州（市）在医保改革促进中医、民族医发展方面进行探索创新。文山州对按病种分值付费中医药治疗病例、特色病种实行分值加权，建立与西医治疗同病异治同价支付机制，对中医医院和综合医院中医科室使用的中药、中医诊疗项目，提高5%的报销比例；德宏州将11种傣医特色疗法纳入德宏州医疗保险支付范围，推动了民族医医疗服务项目医保支付改革工作。

下一步，将继续总结按病组付费方式改革在中医领域的工作经验，积极借鉴先进省份的典型做法，稳步推进符合中医特色的医保支付方式改革工作。一是继续用好医保与医疗机构的协商谈判机制。在涉及按病组付费改革的重大环节和过程中，继续邀请中医专业领域专家参与，充分听取意见建议，确保按病组付费付费更贴近中医临床实际需求。二是增加“中治率”系数支持中医发展。通过在按病组付费/按病种分值付费结算办法中增加“中治率”系数，对“中治率”达到规定比例的相关分组和病组，在费率和点值上给予倾斜，综合考虑减轻参保群众负担、优质中药饮片使用等因素，合理设置分档。三是调度州市扶持中医药发展出台政策的情况，指导没有出台相关政策的州市医保部门，根据基金情况加大对中医药发展政策的倾斜，出台相关政策。

（三）提高中医特色诊疗项目收费标准，让中医价值得以体现，确保中医药传承和发展方面

我们的办理意见是，省医保局按照“小步快跑”，对医疗服务项目价格进行动态调整。2022年省医保局等4部门印发《云南省医疗服务价格动态调整实施方案》（云医保〔2022〕138号），明确在调价项目遴选和价格拟定中，优先选择体现技术劳务价值的手术、治疗、中医、特色专科等项目，支持中医传承创新发展。及时制定新增民族医医疗服务项目纳入医保支付政策，积极将藏医、傣医、彝医等39项新增民族医医疗服务项目和针灸等21项中医适宜技术项目纳入医保支付范围，进一步促进中医（民族医）医疗服务项目的临床推广使用。2023年，省级和16个州（市）在完成调价评估并符合条件的基础上，启动了医疗服务价格调整，共调整679项中医类项目，平均增幅36.6%，有力支持中医的传承发展。

下一步，将持续落实《云南省医疗服务价格动态调整实施方案》，每年开展调价触发评估，符合条件的及时调整价格。优先将功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出、体现劳务价值、应用历史悠久，成本和价格明显偏离的中医医疗服务项目纳入调价范围。用足用好医保相关政策，努力为中医药事业高质量发展贡献医保力量，更好的传承和发展中医。

（四）鼓励中医药适宜技术发展，放宽对于新技术、新项目的备案，提供医保目录外的诊疗项目备案渠道方面

我们的办理意见是，一是印发《云南省医保支持中医药传承创新发展若干措施》（云医保〔2022〕66号），明确要“开辟绿色通道，加快中医新技术、新项目的审批立项，促进中医诊疗新技术在临床的推广和使用；一般中医药诊疗项目可继续按项目付费，中医优势病种实施按病种付费，实施按病组付费和按病种分值付费的地区，对中医医疗机构、中医优势病种的系数和分值给予倾斜”。这些措施的提出，对促进中医药高质量发展发挥了积极作用。二是在2023年省级公立医疗机构价格调整工作中，对价格标准不能补偿医疗服务成本的中医项目给予倾斜，对例数较少，但属于中医传承技术发展的项目，同步纳入调价范围。在本次调价工作中，中医类项目增补调价22项，提高调价幅度4项，中医类项目调价影响金额增加了1503.4万元，总调价影响金额2010.4万元，占全部调价影响金额总量的18.8%。三是按照国家和省有关文件规定，全省公立医疗机构和非营利性的非公立医疗机构应按照云南省现行医疗服务价格项目开展医疗服务。根据临床实际需求，需要新增医疗服务价格项目的，医疗机构按规定提出申请，经审核论证、报告国家医保局等程序发文后方可执行，不以备案形式新增医疗服务价格项目。省医保局成立以来，新增11项中医类医疗服务价格项目。对已纳入国家执业医师资格考试的藏医、傣医，已制定民族医地方发展规划的彝医，新增39项民族医价格项目编码，指导州（市）制定最高限价标准。

下一步，省医保局将持续优化中医医疗服务价格项目，加快中医新技术、新项目的审批立项，促进中医诊疗新技术在临床的使用和推广。

感谢您对医疗保障工作的理解和支持，希望继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。

                            云南省医疗保障局

                             2024年5月7日

（联系人及电话：医药服务处韩铠泽，0871—63886043。）