王有萍代表：

您提出的《关于优化城乡居民医疗保险筹资标准的建议》（第0948号）已交我们办理，综合协办单位意见，现答复如下：

一、办理工作开展情况

省医保局高度重视建议提案办理工作，局领导组织召开建议提案交办会，要求严格落实“五级责任制”和“五定要求”，明确办理工作的“时间表”“路线图”“任务书”，依法依规开展办理工作。第0948号建议办理过程中，待遇保障处坚持“先协商、后答复”原则，做到办前通过电话沟通准确了解意图，办中面对面沟通充分问计问策，凝聚共识，综合协办单位意见，形成答复意见。

二、关于建议中反映的问题

关于建议中提出的城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）缴费标准逐年提高，缴费负担重，影响群众参保缴费积极性的问题，我们经研究核实认为：

居民医保是一项政府主办的惠民工程，是全民普惠性社会医疗保险。我省于2017年实现新农合和城镇居民基本医疗保险两项制度整合，建立城乡统筹、制度统一的居民医保制度。其筹资实行财政补助为主、个人缴费相结合的筹资方式，定额筹资、按年动态调整，由国家综合考虑经济社会发展、医疗费用增长、医保待遇水平和居民个人承受能力，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，确定年度筹资水平以及个人缴费和财政补助标准，各省按照不低于国家标准的要求确定本省标准。根据国家统一部署安排，我省立足欠发达和后发展的省情，每年均将国家制定的最低筹资标准确定为我省筹资标准，既落实国家政策要求，又符合欠发达和后发展的省情，让普通居民缴得起费。以2023年个人缴费标准为例，国家确定的居民医保筹资最低标准为1020元，其中财政补助不低于640元，个人缴纳不低于380元。我省按以上最低标准执行，个人缴费为全省居民人均可支配收入的1.3%，缴费整体上处于可负担水平。截至2023年底，全省基本医保参保4563.39万人（其中：居民医保参保3965.25万人），参保率达97.24%。

逐年提高居民医保筹资标准是适应医疗保障水平提高、医疗费用增长、确保基金收支平衡的主要手段，也是确保参保人待遇支出的客观需要。逐年提高居民医保筹资标准的主要原因是：

（一）居民医保基金支出增幅较快。在人口老龄化持续加剧、医疗新技术快速进步的大环境下，医疗费用持续高速增长对医保制度运行产生较大影响，医保基金支出压力持续加大。国家医保局数据显示，近年来医药费用年增幅在8%左右，2021年与2011年相比，全国次均住院费用由6632元上涨到11003元，10年间涨幅约66%；全国次均门诊费用由180元上涨到329元，涨幅约83%；全国人均就诊次数由4.7次提高到6.0次，增幅约28%。医疗费用的上涨也导致了居民医保基金近年来一直处于紧平衡状态。2023年，我省居民医保基金收入413.68亿元（其中：个人缴费131.78亿元，财政补助258.4亿元），基金支出383.08亿元，同比增加21.26亿元，结余率仅为7.4%。

（二）居民医保待遇大幅提高。医保可报销药品从原新农合的1412个增至3088个，增加了1676个，增幅118.76%，药品覆盖了公立医疗机构用药金额90%以上的品种，其中包含74种肿瘤靶向药、80余种罕见病用药。特别是许多新药好药在国内上市后不久就可以按规定纳入医保目录。患者享受到的医学检查、诊疗手段朝着数字化、智能化、精准化方向大幅迈进，彩超、CT、核磁共振等高新设备迅速普及，无痛手术、微创手术等过去高高在上、遥不可及的诊疗技术日益普及并纳入医保报销范围，广大参保患者享受了更加优质的医疗服务。高血压糖尿病门诊用药保障水平持续提高，门诊慢特病由26种增加到47种。政策范围内住院报销比例从2004年的29.51%提高到2023年的70.67%。“三重保障制度”仅2023年一年就惠及农村低收入人口就医3864.83万人次，帮助减轻医疗费用负担超130亿元。医保待遇的普遍提升，切实减轻了群众就医用药负担，群众获得感明显增强。例如，大理州祥云县鲁某某的孩子确诊为脊髓性肌萎缩症（SMA），当时“诺西那生钠”高达70万元一针，且不能报销。2022年1月，国家医保局通过谈判，将“诺西那生钠”降至3.3万元一针，并纳入医保报销，鲁某某的孩子一个疗程药费自付费用仅几百元钱。还有，治疗白血病的药品“伊马替尼”刚在国内上市时患者服药的年自付费用近30万元，该药品集采并经医保报销后，患者每年服药的自付费用降低至6000元左右。不断完善的医疗保障制度让无数患者和家庭重燃生命希望。

三、关于对建议内容的逐条答复

（一）关于相对稳定缴费标准的建议

在提高居民医保个人缴费的同时，国家和地方财政补助标准也同步提高，2017年到2023年，居民医保筹资标准由630元/人·年提高到1020元/人·年，财政补助标准由450元/人·年提高到640元/人·年。此外，云南省对个人缴费困难的群众在享受普惠性财政补助的同时，通过医疗救助对个人缴费予以资助，全额资助特困人员，定额资助低保对象、返贫致贫人口等困难群众，确保应保尽保。

居民医保筹资政策及标准的制定权限在国家，我省要严格按照国家医保局、财政部的统一部署，将国家制定的最低筹资标准确定为我省筹资标准，最大限度地减轻参保人缴费负担，按年动态调整，暂不能做到每2—3年提高一次个人缴费标准。

关于居民医保缴费问题，在近年的全国两会上也有代表、委员提出，国家医保局表示：已会同财政部专题研究完善居民医保筹资动态调整机制，推动缴费调整与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，稳定社会预期，切实保障好群众合法权益。

下一步我们将积极主动向国家医保局建议完善现行居民医保筹资政策，建立缴费标准与医疗消费水平、医疗保障水平、居民收入水平相适应的动态调整机制，探索建立连续参保缴费激励机制，进一步完善城乡医疗救助资助参保政策，合理减轻居民缴费负担，逐步稳定个人缴费标准。

（二）关于规范定点医疗机构诊疗行为的建议

我们将联合卫生健康部门采取以下措施，进一步规范医保定点医疗机构诊疗行为：一是进一步加强医保基金监管力度。落实《云南省关于加强医疗保障基金使用常态化监管的若干措施》《云南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，持续保持打击欺诈骗保高压态势。健全完善医保智能审核监控系统，动态维护智能审核知识库和规则库，提升医保基金监管的信息化、智能化水平，实现医疗服务行为事前提醒、事中控制、事后监管，最大限度防止违规行为的发生。二是严格落实《云南省加强医疗机构药事管理促进合理用药的实施意见》和《云南省关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的若干措施》等要求，指导医务人员遵循医学科学规律、有关诊疗用药指南和临床路径等规范开展诊疗活动。三是进一步加强医疗机构医疗服务、内部控制等业务管理。规范临床诊疗行为，落实医疗质量安全核心制度、特殊检查特殊治疗知情告知制度、自费药品知情同意告知等规定，加强医疗机构服务透明度。四是医疗机构与医保经办机构签订医保定点服务协议，建立医保基金使用内部管理制度，开展医保费用审核、稽核、考核等工作，确保诊疗活动和医保支付衔接有序，收费行为合规。五是通过组织实施“方便看中医、放心用中药”及“改善就医感受，提升患者体验”行动，来进一步规范医疗机构诊疗行为，改善患者的就医感受，提高患者满意度。

（三）关于增强基层医生医疗水平的建议

一是加强县医院能力建设。推进县级公立综合医院提质达标和“百县工程”县医院综合能力提升。101个县级公立医院纳入“百县工程”建设，130家县级公立综合医院达到国家基本标准、76家达到国家推荐标准；92所县级中医医院医疗服务能力达到国家基本标准、20所达到国家推荐标准。二是持续实施县级医院专科能力提升工程。加强县级医院薄弱专科建设，2023年共遴选建设县级公立综合医院薄弱专科项目135个，验收通过100个。组织开展省级中医特色专科建设工作，实现每个县级中医医院不少于2个省级中医特色专科。三是不断加强乡村医疗卫生机构能力建设。全省245家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）达到国家推荐标准，1123家达到基本标准。在全国率先开展“一中心一站”建设，截至2023年12月31日，全省累计下达财政资金4.2亿元，建成慢病管理中心1483个、心脑血管救治站708个，基本实现乡镇卫生院（社区卫生服务中心）全覆盖，51.7%的乡镇卫生院建成心脑血管救治站。四是持续开展对口帮扶工作。组织省内外三级医院“组团式”帮扶县级医院，累计派驻1100多名医务人员到102个县的164家县级医院（含中医院66家）开展对口帮扶，“组团式”对口帮扶实现国家级、省级乡村振兴重点县全覆盖；组织实施县级中医医院医疗服务能力达标建设工作。通过特色专科、对口帮扶、提质达标工作，进一步提升基层医生的医疗水平。五是实施基层卫生人才能力提升培训。统筹县域医共体内人力资源，建立医疗卫生人员“下沉、流动、共享”的用人机制，采取巡诊、派驻等灵活多样的方式充实优化基层卫生人才队伍。实施农村订单定向医学生免费培养。实施基层卫生人才能力提升培训，重点加强基层紧缺专业人才培养培训。

感谢您对医疗保障工作的理解和支持，希望继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。      

                           云南省医疗保障局

                            2024年5月15日

（联系人及电话：待遇保障处韩培春，13888279151。）