根据中共中央、国务院《法治政府建设实施纲要（2015-2020年）》（中发〔2015〕36号）和省委、省政府《云南省法治政府建设规划暨实施方案（2016-2020年）》（云发〔2016〕32号）（以下简称《规划》），省医疗保障局组建一年多来，在省委、省政府的正确领导和国家医保局的关心指导下，坚持机构组建和工作落实“两手抓”，按照全面推进依法治国的相关要求，认真贯彻中国特色社会主义法治理论，建立完善法治建设各项制度，将法治建设工作要求贯穿于医疗保障事业推进中，通过法治建设促进各项工作依法依规开展。现将省医疗保障局2019年法治政府建设年度工作情况报告如下。

一、加强法治政府建设组织领导，实现医保法治提速增效

（一）加强“法治医保”建设组织领导。党的十八大以来，习近平总书记在系列讲话中深刻阐述了建设法治政府的重要性，多次强调指出，推进全面依法治国，要坚持法治国家、法治政府、法治社会一体建设，其中法治政府建设是重点任务和主体工程。为全面推进我省医疗保障系统法治建设，认真贯彻落实《法治政府建设实施纲要（2015—2020年）》《云南省法治政府建设规划暨实施方案（2016—2020年）》，及时成立了云南省医疗保障局法治建设领导小组及办公室，建立健全法治建设工作机制，认真规划医保法治建设各项目标任务，细化工作措施，坚持统筹协调，做到依法治局、依法行政、依法管理、依法经办共同推进。与此同时，紧紧围绕中心工作，自觉运用法治思维和法治方式深化医疗保障改革，推动事业发展。新局组建后，对“法治医保”建设进行了专题研究部署，定期听取涉法工作汇报，做到法治工作与医保业务同部署、同推进、同督促。根据“三定方案”，设立了专门承担法治职能和工作的部门，配备专职人员，编制经费预算，为法治建设提供了人财物保障。

（二）推进医保法治治理体系建设。2019年，我局以内部法治建设和内控管理为着力点，及时组织各处室、单位梳理了医保业务重点环节，共梳理出9大类23项党风廉政风险点，并提出完善政策措施，制定规范性文件等一系列工作要求，以确保医疗保障内部管理规范，医保基金管理安全及各项业务合法合规开展。针对规范性文件、涉法性文件的合法性审核和备案，制定了《云南省医疗保障局规范性文件合法性审查办法（暂行）》《云南省医疗保障局关于规范性文件制定和备案有关事项的通知》，对由我局起草印发的规范性文件合法性审核和备案职责、范围、程序等内容进行了明确。去年初，面向社会公开选聘了律师事务所作为我局法律顾问，并制定印发《云南省医疗保障局法律顾问工作管理办法（暂行）》，法律顾问为我局重大行政决策、规范性文件制定等提供法律意见，切实预防和减少违法决策等行为的发生。制定了《云南省医疗保障局公平竞争审查工作实施方案》，认真履行好作为省公平竞争审查工作部门联系会议成员单位的职能职责，进一步规范行政行为，防止出台排除、限制竞争的医保政策措施。

（三）推动决策科学化民主化法治化。认真贯彻落实国务院公布的《重大行政决策程序暂行条例》，建立起以局党组会、局长办公会对重大决策和重要事项集体研究的决策制度，逐步完善全局行政决策风险评估机制。把公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定作为重大行政决策的法定程序。在涉及法律风险重大行政决策前，均请法律顾问进行风险评估，提出法律意见书，重要制度、重大决策不经合法审查或审查不合格，不提交研究讨论。2019年，我局共召开了党组会34次，对医保征缴职能划转、医保支付方式改革、高血压糖尿病“两病”待遇调整等重大事项，严格按程序进行了研究决策。全面推进政务公开，贯彻落实新修订的《中华人民共和国政府信息公开条例》，及时发布、更新医疗保障政务信息，已分别就《医保药品目录》调整、异地就医直接结算、打击欺诈骗保、打包付费支付方式改革、“两病”待遇调整落实、国家组织药品集中采购试点扩围工作等召开了多场新闻发布会，及时向社会公开发布上述工作的实施推进情况，取得了良好的社会效果。

二、依法履行医疗保障职能，认真落实“放管服”改革措施

（一）抓工作落实。一是医保覆盖面持续扩大，截至2019年底，全省基本医疗保险参保人数达4532.83万人，参保率稳定在95%以上。二是医保报销各项政策落实到位，城镇职工医保住院政策范围内报销比例达到82.7%，城乡居民医保住院政策范围内报销比例达到75.7%，符合国家医改要求。完善城乡居民高血压糖尿病“两病”门诊用药保障机制，制定完成“两病”门诊用药范围内65个药品的医保支付标准，政策范围内支付比例为50%。全面落实抗癌药医保支付政策，报销比例63.2%。提高10种发病率高的儿童血液病、儿童恶性肿瘤基本医疗保险待遇水平。三是健全完善医疗保障制度，持续提高城乡居民医保保障能力和保障水平，2019年城乡居民医保人均财政补助标准新增30元（其中15元用于提高大病保险保障能力），每人每年达到520元，个人缴费标准从220元提高到250元，筹资总额达到每人每年770元，大病保险人均筹资达到65元以上。进一步规范医疗救助政策，及时拨付医疗救助资金，确保了待遇及时兑现。四是认真贯彻落实习近平总书记在全国解决“两不愁三保障”突出问题座谈会上的重要讲话精神，保持我省健康扶贫医疗保障政策连续性和稳定性。截至2019年底，全省建档立卡贫困人口实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助全覆盖，享受住院待遇184.02万人次、享受门诊待遇2404.05万人次，住院实际报销比例达到89.34%。五是围绕我省发展生物医药和大健康产业、打造健康生活目的地、人才强省等重大决策部署，积极发挥医保服务大局、服务民生的重要职能作用，制定出台《支持云南省生物医药健康产业中医药事业发展和优化营商环境若干措施》12条。

（二）扎实开展医保领域改革攻坚。一是积极推进多元复合型付费方式改革，省本级、玉溪市、丽江市、红河州等8个统筹区、138家医院开展DRG（按疾病诊断分组）付费改革。在全国率先制定印发了《关于开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见》，全面推动我省县域内医共体医保资金打包付费改革，进一步控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率。二是启动新一轮昆明地区公立医疗机构医疗服务价格调整。调整院前医疗急救服务收费价格；积极推进154项新增医疗服务项目定价工作并同步纳入医保支付范围；出台我省贯彻落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的措施；全面取消公立医疗机构医用耗材加成，实行“零差率”销售。积极参与国家集中带量采购试点药品扩围采购，我省25个药品扩围采购全部成功，完成采购任务量分解和中选药品挂网工作，中选价格与原挂网价相比，平均降幅64.04%，最高降幅98.38%。制定《云南省治理高值医用耗材改革若干措施》，积极推进高值医用耗材改革。

（三）全面推进“放管服”改革。习近平总书记多次指出，法治是最好的营商环境。为认真贯彻落实省委、省政府《关于进一步优化营商环境的若干意见》《云南省营商环境提升十大行动》部署要求，我局牢牢抓住省政府开发建设“一部手机办事通”契机，落实“互联网+医保服务”相关要求，加快推进服务网络网上办理建设，按照“办事不求人、审批不见面、最多跑一次”要求，提升医保公共服务数字化供给能力，推进医保政务事项“应上尽上”“掌上办”“指尖办”。目前，牵头梳理医保系统政务服务事项共30项，“一网通办”事项有28项，占93%。“一部手机办事通”医保政务服务栏目共上线10项医保服务项目，在全省范围内实现全省通办，据统计，全省已有近200余万人使用“一部手机办事通”办理了医保事务。取消定点医药机构资格审查，取消新开业民营医疗机构申请医保定点1年等待期，昆明地区省、市定点医药机构互认。全省医保定点医药机构达到23887家（不含村卫生室），其中定点医院8861家、定点药店15026家。认真落实减税降费政策措施，按上年度全口径城镇单位就业人员平均工资调整缴费基数后，为用人单位和职工参保人减负6.65亿元左右。

三、大力抓好医保立法工作，全面推行医保行政执法“三项制度”

（一）立足实际做好医保立法。2019年，根据国家医疗保障领域立法计划，针对当前医保基金监管的严峻形势，为保障全省医保基金安全和可持续发展，我局向省司法厅报送了2020年医疗保障立法计划，拟于2020年通过政府规章的形式出台《云南省医疗保障基金使用监督管理办法》。

（二）抓实行政执法。一是为依法履行好医保行政执法工作职能职责，积极与省司法厅进行沟通，于2019年7月通过了行政执法主体资格公告，取得了行政执法主体资格，12月组织全局干部职工参加了行政执法主体资格考试，共有26位同志通过考试，为开展打击欺诈骗保专项行动等执法工作奠定坚实基础。二是全力贯彻习近平总书记关于加强基金监管的批示指示精神，按照国家医保局做好基金监管工作的部署安排，组织全省自查、督促检查和“飞行检查”，积极配合国家局“飞行检查”，先后开展打击欺诈骗保集中宣传月活动、定点医药机构专项治理、扶贫领域医疗费用全面核查、医疗乱象专项整治行动和打击欺诈骗保专项行动，持续保持打击欺诈骗保高压态势。三是制定印发了《云南省医疗保障局全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大行政执法决定法制审核制度工作方案》，起草《云南省医疗保障行政执法公示暂行办法》《云南省医疗保障行政执法全过程记录暂行办法》《云南省医疗保障重大行政执法决定法制审核暂行办法》3个配套办法，强化主责意识，夯实主体责任和承办职责，确保行政执法三项制度落实到部门、到岗位、到个人。

四、强化行政权力制约和监督，健全矛盾纠纷多元化解机制

（一）加强行政权力制约和监督。一是局党组认真履行法治建设主体责任，党组书记为第一责任人，全力抓好行政权力制约监督工作，自觉接受党内监督、人大监督、民主监督和司法监督。全面推进政务公开，贯彻落实《政府信息公开条例》，及时发布、更新医疗保障政务信息，通过省医疗保障公共服务网站、微信公众号、手机APP等多种方式，向社会公开发布我省医保工作实施推进情况。2019年，全局没有发生违法违纪行为。二是自觉接受人大监督、政协监督，2019年共办理人大建议、政协提案51件，全部建议提案在规定时限内按要求办理回复完毕，并主动邀请人大代表、政协委员就推进医保工作开展座谈，听取意见建议，做到让权力在阳光下运行。始终做到自觉维护司法权威，按照落实行政机关负责人出庭应诉要求，从保障行政纠纷获得实质化解角度出发，通过中心组学习、法治理论和实务操作培训等，强化全局干部职工依法行政、依法管理意识，进一步转变思想观念，保证任何时候任何工作“不挂空挡”。

（二）健全矛盾纠纷多元化解机制。在解决矛盾纠纷方面，我局加强组织领导，健全工作机制，制定《云南省医疗保障局信访工作暂行规定》《云南省医疗保障局办公室关于做好2019年度信访接待日工作的通知》，强化组织协调，压实信访工作责任，畅通投诉举报渠道，公开投诉举报地址、电话、邮箱，按照法定程序和时限办理，及时反馈处理群众信访诉求，依法作出处理，做到投诉举报“件件有答复、事事有回音”。同时，结合医保工作特点，建立突发情况应急预案，增强解决处置突发情况的工作意识和能力。

五、全面提高工作人员法治思维和依法行政能力建设

（一）加大学法培训力度。健全局党组中心组学法制度，把宪法法律和党内法规列入年度学习计划，组织开展集中学习。局党组书记、局长认真履行好第一责任人职责，带头讲法治课，做好学法表率。医疗保障是一项民生工作，凡是涉及人民群众切身利益等重大问题决策，均要求先行学习相关法律法规，严格遵守宪法和法律规定进行决策，切实做到法定职责必须为，法无授权不可为。加强全体干部职工的法治教育，把宪法、社会保险法等法律法规列入全局干部职工学习培训内容，6月份，组织开展全省医疗保障系统法规业务培训，邀请省政府办公厅规范性文件指导处以及省医保局专职法律顾问就规范性文件合法性审核、依法行政及行政应诉等内容进行培训。9月份，邀请省司法厅对全体干部职工开展行政执法专题培训。12月份，组织开展了全局干部职工宪法宣誓活动，以《弘扬宪法精神 完善国家治理》为题，开展宪法知识专题讲座。同时，我局在机构组建和人员调整完成后，及时对干部职工法宣在线账号进行了变更和维护，组织利用好法宣在线、学习强国等平台开展学法活动，不断提高干部职工法治素养和依法履职能力。

（二）加强医保系统普法工作。为全面实施好“七五”普法规划以及2019年我省普法依法治理工作，7月份，向全省各州市医疗保障局印发《2019年云南省医疗保障系统普法依法治理工作要点》，明确以习近平新时代中国特色社会主义思想统领全省医保系统普法依法治理工作，聚焦医保领域重点普法对象，推进医保系统普法依法治理，为新中国成立70周年营造和谐稳定的社会和法治环境作出贡献。积极推动“谁执法谁普法”工作落实，在4月份开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，以及9月份全省打击欺诈骗保专项行动月期间开展集中宣传，充分利用各种宣传方式，结合国家医保局统一制作的动漫宣传片、宣传海报、折页，全方位宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定。据统计，全省共印发宣传折页（单）182.82万份、张贴海报54.37万张、政策类宣传资料178.54万份、发放动漫光盘4.54万张、曝光典型案例120件、召开新闻发布会4场、播放动漫宣传片213万余次，发送宣传短信127.7万条。同时，充分组织好“12.4”宪法宣传周活动，抽调法律和医保业务骨干，组成2个小组，分赴云南大学、云南城投集团进行医保法律法规政策现场普法宣传活动，向参保人细致讲解了医保法律知识和各项政策，对群众最关心的特慢病取消“选点就医”及开药限制，高血压糖尿病门诊纳入医保报销等问题，作了全面深入解答，此次活动，现场接待群众咨询100余人次，发放宣传资料350余份。

六、找准存在问题，科学谋划“法治医保”建设各项举措

深入推进依法治国、依法行政是一项长期和艰巨的任务，作为新组建单位，我局从成立初始就将法治建设摆在全局工作的重要位置，一年多来，在制度建设、合法性审核、行政执法建设等方面都取得了积极成效。但由于单位组建时间不长，存在全省医保系统法治工作机制尚未健全，对基层医保法治工作指导尚不到位，医保系统干部职工运用法治思维和法治方法解决问题的能力亟须提升等问题。下一步，我局将继续以“建机制、强素质、抓落实”为重点，具体从五个方面推进“法治医保”建设。

（一）着力抓好法治学习教育培训。按照十九大报告“坚持全面依法治国”“深化依法治国实践”的要求，持续加大全省医保系统法治学习和教育培训，切实加强干部职工依法行政水平和用法治思维解决问题的能力，健全完善相关工作制度，加快学法、知法、立法、执法各个环节的建设步伐，努力打造“法治医保”队伍建设。

（二）着力抓好法治工作机制健全。尽快研究通过《云南省医疗保障行政执法公示暂行办法》《云南省医疗保障行政执法全过程记录暂行办法》《云南省医疗保障重大行政执法决定法制审核暂行办法》，保障全省医保系统行政执法三项制度全面落实落地。有针对性地开展医保立法调研，制定全省医保立法工作规划，推进科学立法，特别是积极做好《云南省医疗保障基金使用监督管理办法》起草的前期准备工作，以良法促进医保事业健康发展，维护人民群众利益。建立医保公职律师制度，指导各地组建以法制机构人员和外聘专业律师参加的法律顾问队伍，提高工作决策质量。

（三）强化重大决策科学性民主性。按照国务院公布的《重大行政决策程序暂行条例》以及云南省即将修订出台的《云南省重大行政决策程序规定》，制定我省医疗保障重大行政决策程序办法，明确医疗保障重大决策范围、对决策主体、决策流程、法定程序、法律责任予以规范。加强医疗保障重大决策的合法性审查和法律风险评估，对决策可能引发的各种风险开展科学预测、综合研判。严格决策责任追究，加强对决策事项的督查督办，健全并严格实施重大决策终身责任追究制度及责任倒查机制。

（四）加强医保行政执法工作规范。着眼“法治医保”建设，围绕医疗保障中心工作，组织梳理医保行政执法依据，科学确定行政执法职责，严格规范行政执法程序，加强行政执法监督检查，以《云南省医疗保障行政处罚程序暂行规定》和《云南省医疗保障行政处罚裁量标准》的起草出台为重点，统一规范全省医保行政处罚程序和裁量标准，确保行政执法公平公正。持续加强医保行政执法队伍建设，积极与司法厅行政执法部门对接，开展医保行政执法人员的岗前培训、持证上岗、亮证执法。

（五）加强医疗保障领域普法工作。按照“谁执法谁普法”工作责任制，指导各级医保部门加大普法宣传教育力度。创新医保法治宣传方式，根据广大人民群众关心关注的热点焦点问题,

开展有针对性的法律法规和政策制度宣传教育，营造学习法律、尊崇法律的良好氛围。

云南省医疗保障局

2020年2月4日