近日，云南省人民政府办公厅印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（以下简称《实施意见》），现就有关政策解读如下。

一、《实施意见》有什么特点？

《实施意见》坚持以人民为中心的发展思想，立足云南实际，突出部门联动、加快补齐短板，分类精准施策，优化参保结构，提高参保质量，明确规定了强化常住地参保、细化激励约束、健全精准扩面、强化宣传动员、强化部门联动、保障资金支持等工作机制，主要特点：一是聚焦重点，突出“放”。进一步放开放宽参保的户籍限制，方便异地居住、就业、务工、上学的群众就地参保和医保报销。二是强化托底，突出“帮”。除按规定对困难人群实行居民医保个人缴费分类资助外，积极探索通过慈善帮扶、公益捐赠、村集体经济收入或帮扶项目资产收益等资助参保缴费，减少因病返贫致贫。三是实行激励，突出“奖”。对连续参加居民医保人员和基金零报销人员，提高大病保险最高支付限额，鼓励群众积极参保、主动参保。四是加强约束，突出“管”。对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置固定等待期和变动等待期，期间不享受医保待遇，引导群众按时缴纳费用，减少青壮年人群选择性参保。五是着眼长效，突出“便”。实现基本医保参保登记和缴费“一件事”联办，便利群众参保缴费，推进集采药品进零售药店、进民营医疗机构、进基层医疗机构，提升看病就医体验。

二、《实施意见》包括哪些内容？

（一）关于完善政策措施。提出全面落实凭有效身份证件参加基本医保政策。灵活就业人员、农民工、新就业形态人员可以选择参加职工医保或居民医保。推动外地户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保，鼓励大学生、技工院校学生在学籍地参加居民医保。根据国家统一部署和我省经济社会发展水平，动态调整全省居民医保筹资标准。对特困人员、最低生活保障对象、符合条件的防止返贫监测对象等困难群众，按规定对居民医保个人缴费给予分类资助。失业人员在领取失业保险金期间，缴纳的职工医保（含生育保险）费，由社会保险经办机构按规定从失业保险基金中支付，与统筹地区参保职工享受同等医疗保险、生育保险待遇。

（二）关于建立激励约束机制。一是实施居民参保激励。细化我省居民医保连续参保人员和零报销人员大病保险待遇激励金额，连续参保和零报销激励金额累计提高不超过所在统筹地区居民大病保险原封顶线的20%。二是实施居民断保约束。明确未在居民医保集中缴费期参保或未连续参保的，设置参保后固定待遇等待期和变动待遇等待期。对居民医保断保人员再参保缴费的，降低大病保险最高支付限额，累计降低总额度不超过所在统筹地区居民大病保险原封顶线的20%。

（三）关于提升服务质效。建立“一人一档”全民参保数据库，完善部门间数据动态交换比对工作机制，动态归集涉及医保管理服务全量数据，及时掌握本地区户籍人口、常住人口、参保人员、未参保人员等信息，准确摸清参保底数，为实施参保动员打牢基础。深入推进“高效办成一件事”，实现基本医保参保登记和缴费“一件事”联办，做实新生儿“出生即参保”。推进集采药品进定点零售药店、民营医疗机构，巩固基层医疗机构配备集采药品成效，加强定点医药机构管理，增强医保服务可及性。

三、《实施意见》中规定的参保激励具体包括什么内容？

为鼓励居民医保参保人员加强自我健康管理、连续参保缴费，从根本上更好维护全体参保人的利益，确保基金平稳运行，《实施意见》在国家建立参保激励机制的基础上，我省对连续参保缴费人员和基金零报销人员设置的连续参保激励和基金零报销激励金额进行了细化。具体内容包括：

自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续缴费1年，每年提高大病保险最高支付限额4000元，出现断保的重新累计连续缴费年数，前期积累的激励额度继续保留。对当年医保基金零报销且次年正常缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额4000元，发生大病报销并使用奖励额度后，本人零报销奖励额度清零，第2年重新计算零报销激励额度。连续参保和零报销激励金额累计提高不超过所在统筹地区居民大病保险原封顶线的20%。

情形1：自2025年起，某群众连续4年（2025年至2028年）参加居民医保，2029年开始，每连续参保1年，每年提高大病保险最高支付限额4000元，2025年其参保地大病保险平均最高支付限额为20万元，连续参保和零报销激励金额累计提高不超过所在统筹地区居民大病保险原封顶线20%，即不超过4万元（20万元×20%）。

情形2：自2025年起，某群众2025年正常参加居民医保且医保基金零报销，即没有使用过医保统筹基金报销，包括门诊、住院在内的所有的医疗费用，可以下一年享受大病保险报销激励。2026年提高大病保险最高支付限额4000元。2025年其参保地大病保险最高支付限额为20万元，连续参保和零报销激励金额累计提高不超过所在统筹地区居民大病保险原封顶线20%，即不超过4万元（20万元×20%）。

结合上述情形1和情形2，只要某群众居民医保连续参保、基金零报销，两项激励分别提高最高支付限额，每年都可以享受增加后新的大病保险额度。以2029年为例，如果某群众2025年至2028年连续4年参加居民医保，且2028年基金零报销，2029年在正常参加居民医保的情况下，该参保人可以增加8000元的大病保险保障额度，今后连续参保和再出现基金零报销，可按规定继续提高大病保险额度，但两项激励的金额累计不超过4万元。

四、《实施意见》中规定的断保约束具体包括什么内容？

当前，我国居民医保还不是强制参保，部分群众缺乏共济意识，身体健康时不愿参保，或中青年不参保，为避免选择性参保，引导公民增强自身健康第一责任人意识和主动参保意识，《实施意见》进一步明确设置待遇等待期，强化对所有参保人的保护。具体内容包括：

自2025年起，除新生儿、动态新增的医疗救助对象、职工医保断保3个月内转居民医保人员、退役军人、随军未就业家属、刑满释放等人员外，未在居民医保集中缴费期参保或未连续参保的，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期的基础上，增加变动待遇等待期1个月。参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，缴费按照当年参保地的个人缴费标准执行，每多缴纳1年，可减少变动待遇等待期1个月。连续断缴4年及以上的，修复后固定等待期和变动等待期之和不少于6个月。待遇等待期发生的医疗费用不纳入医保支付。对居民医保断保人员再参保缴费的，降低大病保险最高支付限额，每断保1年，降低居民大病保险最高支付限额3000元，累计降低总额度不超过所在统筹地区居民大病保险原封顶线的20%。

情形1：以2025年为例，某群众（不属于新生儿等特殊群体），未在我省规定居民集中征缴期（每年9月至次年2月）内参保缴费的，设置参保后固定待遇等待期3个月。即，其在集中征缴期内参保缴费的，不设置待遇等待期，医保待遇保障期从2025年1月1日起至2025年12月31日；如果在2025年3月1日参保缴费，则设置固定待遇等待期3个月，在6月1日后开始享受医保待遇。

情形2：以2026年为例，某群众（不属于新生儿等特殊群体），未连续参保缴费，设置参保后固定待遇等待期3个月，具体为：

一是2025年未参保缴费，2026年在集中征缴期内正常参保缴费的，仍需参保后等待3个月，从2026年4月1日后享受医保待遇。

二是2025年未参保缴费，2026年未在集中征缴期内正常参保缴费的，需在参保后等待3个月，比如在2026年3月1日参保缴费，需要等待3个月，在6月1日后享受医保待遇。

三是2025年度未参保缴费，2026年度也未参保，等待期为：3个月固定待遇等待期+1个月变动待遇等待期=4个月，即如果2027年度在集中缴费期参保缴费，需要在2027年5月1日后享受待遇。如果参保人愿意修复变动等待期，可以通过缴费修复1个月，需等待3个月（固定等待期不能修复）。

情形3：以2025年为例，某群众2025年未参加居民医保，2026年正常参保缴费，当年降低大病保险最高支付限额3000元。2025年其参保地大病保险最高支付限额为20万元，每断保1年，降低居民大病保险最高支付限额3000元，累计降低总额度不超过所在统筹地区居民大病保险原封顶线的20%，即不超过4万元（20万元×20%）。

五、《实施意见》中规定的设置固定待遇等待期不包含哪些人群？

自2025年起，对未在居民医保集中征缴期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。基于充分保障特殊群体参保和待遇保障权益要求，《实施意见》规定了新生儿、动态新增的医疗救助对象、职工医保断保3个月内转居民医保人员、退役军人、随军未就业家属、刑满释放人员等群体未在居民医保集中征缴期内参保或未连续参保，不设置参保后固定待遇等待期3个月。

六、《实施意见》规定了居民医保待遇等待期，那么2025年以前没有参保的群众是否会受到影响？

不会受到影响。按照《实施意见》规定，待遇等待期政策在居民参保集中征缴期缴费参加2025年基本医保起开始执行，即使以前没有参保，只要在集中征缴期内完成2025年居民参保缴费，2025年就不会有待遇等待期。如果原来正常参保缴费，但是2025年未在集中征缴期完成参保缴费，那么2025年就会有固定待遇等待期。所以，希望大家还是按时按规定在集中征缴期内完成居民参保。

七、如何推动我省医保参保宣传？

根据《实施意见》，我省将坚持基本医保全民参保常态化宣传与每年9月全民集中宣传相结合。一是依托各级经办服务机构、村（居）委会、医保延伸办服务点、定点医药机构等建立长期宣传服务点，常态化做好宣传动员。二是充分发挥传统媒体和新媒体作用，宣传医保惠民政策、经办流程、缴费标准和便民措施，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念。

八、如何改善就医体验，提高参保获得感？

根据《实施意见》，我省将持续改善群众就医体验，提高参保获得感，一是深入推进“高效办成一件事”，实现基本医保参保登记和缴费“一件事”联办，做实新生儿“出生即参保”。拓展个人缴费及纳入医保结算的医药费用查询渠道，为参保人员提供线上线下多样化、便捷化的参保缴费等服务。二是推进集采药品进定点零售药店、民营医疗机构，巩固基层医疗机构配备集采药品成效，方便居民就近看病就医。三是加强定点医药机构监管，严厉打击欺诈骗保行为，用好医保基金，减轻群众医药费用负担，让医保基金真正用于群众看病就医。

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