过去住院要垫付几万元、跑三四趟、等近一个月才能完成报销；如今，出院时“刷一次卡”，所有费用出院自动结算，自己只用付自付部分。为了深入贯彻落实党的二十届四中全会精神，全面推进医保经办数字化、智能化转型，普洱市医保局推出的多层次医疗保障“一单式”同步结算模式，有效破解了群众“垫资多、跑腿多、等待久”的痛点，让医保改革成果更可感、更可及。

一、“双平台并联”，安全高效不打架

普洱市医保局打破单一平台管理模式，建立了“国家基本医保结算平台 + 地方其他保障结算平台”双轨并行架构。其中基本医保、大病保险、医疗救助等核心数据由国家基本医保结算平台独立处理，全程加密、操作可追溯；商业保险（如“人民普惠保”）则通过地方其他保障结算平台单独计算，仅接收脱敏后的诊疗信息，绝不触碰敏感医保数据。两个平台物理隔离、逻辑独立，既保障了医保数据安全，又尊重了商业机构的数据主权，真正实现“并联运行、互不干扰”。

例如，在项目实施前，一位患者需要先行垫付12万元，随后手工申请基本医保报销5.8万元，并向“人民普惠保”承保机构提交材料等待约28天获赔3.2万元；同时，由于医保数据与商保数据通过手工传递，存在着信息泄露风险。而在项目实施后，两个平台分别在8秒内和10秒内完成了相应的结算和理赔，随后同步将结果反馈至医院，患者最终只需支付0.9万元，在出院时即可完成即时结算。

二、“一通道协同”，数据实现精准分流、同步反馈

普洱市通过统一公共服务通道，实现了医院HIS系统对双平台的数据精准分流与结果同步接收。一方面，向国家基本医保结算平台传递参保状态、个人账户余额、诊疗费用明细等核心数据，用于基本医保、大病保险及医疗救助待遇核算；另一方面，向地方其他保障结算平台传递脱敏后的就医流水和病种诊断代码等非核心数据用于商业保险理赔核算。双平台独立计算后，通过同一通道将结算结果反馈至医院HIS系统，实现“基本医保优先结算、其他保障同步跟进”的一体化流程。

此外，通过统一开发医院端跨区域公共服务接口，接口设计严格区分医保数据与商业数据传输通道，实现“一类数据对应一个专属通道”。2023年9月，该接口已实现全市23家医院、1区9县医保节点及所有“N”类保障机构（含“人民普惠保”承保机构）的100%结算兼容。医院无需在不同系统间反复切换，仅通过这一个标准化接口即可同时对接双平台。

三、群众获得感提升，多方共赢可持续

改革实实在在，多层次医疗保障“一单式”同步结算模式真正实现了群众、医院、医保和商保多方共赢。

老百姓看病就医更轻松、更安心了：住院垫付金额从1.6万元降至0.24万元，降幅达到85%；“人民普惠保”参保人跨院“零跑腿”率达98%；基本医保、商业保障及整体服务满意度分别达9.6分、9.2分和9.5分。

医院和医保经办负担明显减轻：医保经办无需处理商业保障数据，工作效率提升40%，医院基本医保跨区域重复操作时间减少95%。

安全便捷的服务环境也推动了商业保险良性发展：“人民普惠保”参保人数4年增长6倍，从2万增至12万，理赔准确率超99%，投诉率下降70%。

▌来源：“国家医保局”微信公众号