农工党云南省委会：

您们提出的《关于云南省城市定制型商业医疗保险（惠民保）可持续发展的提案》（第13030368号）已交我局办理，现答复如下：

一、提案办理工作开展情况

2025年，农工党云南省委会在云南省政协第十三届三次会议上，提出的《关于云南省城市定制型商业医疗保险（惠民保）可持续发展的提案》（第368号）被列为省政府领导领办的重点提案，由省政府杨洋副省长领办，省政协张宽寿副主席督办，交由省医保局主办，省财政厅、省农业农村厅、云南金融监管局会办。

省医保局高度重视重点提案办理工作，牢固树立“办好一件提案、解决一个实际问题、推动一方面工作”的理念，将重点提案办理工作作为联系群众、沟通感情、听取意见、服务民生的重要途径，作为深化改革、推动工作、改进作风、为民办事的重要抓手，重点提案办理融入全局工作任务协调推进，通过办理重点提案着力推动业务发展，解决发展中存在的问题。我局严格按照“五级责任制”和“五定”要求，成立了由主办单位主要负责同志任组长，主办和协办单位分管领导为副组长以及相关处室负责人为成员的重点提案办理工作领导小组及领导小组办公室，与农工党云南省委、省政协人口资源环境委、省政协提案委员会、省政府办公厅（秘书六处、议案处）紧密对接联系。2025年7月，经报上述部门审定，省医保局认真研究制定了《关于省政协十三届三次会议第368号重点提案的办理工作方案》。按照《工作方案》明确的“时间表”和“路线图”，由专人负责按照工作计划推进368号重点提案的办理，做到任务到人、责任到人，确保重点提案高质量、高标准完成。8月6日及9月5日，提案领办领导、督办领导，省级督办部门以及主办、协办部门组成联合调研组分别深入玉溪市、昆明市开展实地调研，听取了参保人、承保机构、相关部门的意见建议，找准问题产生根源，抓实问题解决办法，为准确高效办理提案奠定了实践基础。9月5日，在省医保局召开面对面的协商会议，根据协商意见，对答复进行进一步修改完善形成最终答复意见。

二、全省惠民保工作开展情况

党的二十大报告提出，要促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险，为新时代城市定制型商业医疗保险（惠民保）发展指明了方向。2019年推出首个“惠民保”产品以来，已有14个统筹地区开展实施“惠民保”，有效防范化解因病致贫返贫风险，积极构建多层次医疗保障体系，人民群众的健康福祉获得更坚实的支撑。

制度运行以来，全省“惠民保”项目产品数量持续增长、筹资标准趋于稳定、承保公司逐年增加，“惠民保”项目运行基本平稳，累计参保人数达866.62万人，保费收入6.68亿元，累计赔付5.51万人，赔付金额3.64亿元。多地“惠民保”大幅将医保目录外特药种类纳入保障范围，不仅覆盖恶性肿瘤等重大疾病，还包含多个罕见病用药，对高额医疗费患者减轻负担效果比较明显；楚雄州等4个州（市）已实现“医保+惠民保”一站式理赔，解决“看病垫资、理赔跑腿”问题；惠民保整体的赔付率从以前的47%逐步提高到现在的77.78%，总体来说，通过各部门支持配合并及时有效地督促指导，我省“惠民保”运行稳中有进，管理水平持续提升，更好地满足人民群众多元化医疗保障需求。

三、关于提案提出问题的答复

（一）关于参照“浙丽保”模式和经验，强化政府主导作用。省委、省政府高度重视商业医疗保险发展，主要领导多次作出批示，杨洋副省长也多次召开专题会议研究。2023年，省医保局会同国家金融监督管理总局云南监管局印发《关于支持和规范云南省城市定制型商业医疗保险发展的指导意见》，支持引导全省“惠民保”的健康发展，为全国第13个出台省级指导意见的省份之一。明确了“惠民保”的相关保障标准，指导、支持和规范我省“惠民保”有序发展。同时，全省医保系统运用医保公众号、抖音号等新媒体大力宣传推广“惠民保”，依托医保经办下沉网点，结合“医保五进”宣传活动，提高乡、镇、村、农户的宣传覆盖面，为“惠民保”发展营造良好舆论氛围。指导各地将实施“惠民保”作为支持商业医疗保险发展的有力抓手，部分州（市）坚持政府主导，高位推动，昆明市政府领导带队赴省外学习先进经验，曲靖市政府组织召开工作调度会和推进会，楚雄州政府主要领导多次听取汇报，成立“楚雄惠民保”工作专班，平稳推进“惠民保”健康发展取得积极成效。

下一步，我们将认真学习省外先进经验，总结地方实践经验，强化建立跨部门的沟通协作机制，与财政、金融监管等部门积极研究惠民保政府主导模式，搭建政府部门和商保公司多方参与的交流宣传平台，不断夯实组织保障，筑牢基础支撑。

（二）关于积极探索多元化筹资渠道。“惠民保”实施以来，各地积极创新服务，推动用个人账户支付保费，并实现家庭共济使用，个人账户累计支付“惠民保”保费1.02亿元，占保费总收入的15.27%。各地还聚焦化解因病致贫返贫风险，在多元筹资方面做出有益探索。昆明市个别区县政府对本地户籍困难人群全额资助参加“惠民保”，昭通市分类对特殊困难人群参保进行资助，并加强部门间信息共享，确保特殊人群100%参保，充分发挥“惠民保”在防范因病致贫返贫风险中的作用。2024年6月开始，各地认真贯彻落实《省财政厅 人社厅 省税局 省医保局关于做好社会保险基金决算草案汇审发现问题核实整改工作的通知》要求，均停止个人账户购买商业健康保险。

下一步，我们将配合好省财政厅，向国家积极争取继续支持我省使用职工医保个人账户余额为本人及近亲属购买“惠民保”产品，提高参保积极性。结合部门职责，我们将进一步促进与慈善等社会资源供给信息的有效对接，引导慈善等社会力量向惠民保参保领域倾斜，拓展惠民保筹资渠道。

（三）关于建立保费和赔付标准动态调整机制扩大受益面。我省各“惠民保”产品坚持低门槛、低保费、高保额，面向全体基本医保参保人员投保，不设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型、户籍等前置条件，并因地制宜，以当地居民人均可支配收入为基数，确定68—139元/年的保费标准，最高赔付金额达到300万元左右，保障范围逐步向医保目录外扩展，综合保障水平稳中有升，赔付率从2021年47%逐步提高到2023年的77.78%，总体看，待遇标准和赔付水平符合要求，基本达到预期。

下一步，将继续督促开展城市定制型商业医疗保险的回溯分析，按照“保本微利、可持续”原则，建立与医疗保障水平相适应的保费形成机制，根据赔付实际合理进行保障内容、费率的调整，推动经营、保障可持续。

（四）关于实行信息共享和“一站式”结算。在各级医保部门的支持下，2021年开始，楚雄州、普洱市、昭通市、曲靖市等4个州（市）顺利实现“医保+惠民保”一站式结算，累计结算8.32万人次，结算金额6327万元，解决“看病垫资、理赔跑腿”问题，提升服务便捷性，大大提高了参保群众的满意度。省医保局通过实施“一预付三结算”赋能发展专项行动，在确保数据安全和保护隐私的基础上，按照“原始数据不出域，数据可用不可见”的原则，进一步扩大基本医保与商业保险同步结算改革试点，同时积极推进慈善、工会互助等与医保“一站式”同步结算。我省惠民保发展时间较短，其业务模式、保障责任、费率水平等也处于不断完善之中，制度探索需稳扎稳打，稳步推进。

下一步，省医保局将始终把保障人民健康放在优先发展的战略位置，促进基本医保和商业医疗保险协同发展，构建更加多元、更可持续的多层次医疗保障体系。一是突出普惠属性。聚焦人民群众最迫切的医疗保障需求，指导商保公司提供覆盖广泛、公平可得、保费合理、保障有效的产品，努力提升患者保障待遇，缓解群众费用负担。二是坚持社保、商保错位发展。以基本医保为前提和基础，优先针对群众需求较为普遍、社会反响较好、疗效确切但暂时无法纳入基本医保的高价药品、诊疗服务予以保障，弥补基本医保“空白地带”，充分发挥补充性保障功能。三是系统谋划整体推进，营造公平有序的发展环境。多层次医疗保障体系建设是一个有机整体，既需要政府部门的统筹谋划、政策支撑、数据治理，结合医保政策宣传、乡村振兴、“一老一小”关爱等工作协同推进，也要商保公司遵循市场化、法制化原则开展业务。结合基本医保省级统筹工作的推进，适时探索省级“惠民保”产品，逐步以“省级模式”替代“一城一策”分散模式，优化资源配置及政策统一性。多措并举提升参保率，拓宽赔付覆盖面与便利性，创新筹资参保机制，健全慈善捐赠衔接机制等系统性破解可持续发展瓶颈，真正实现惠民、利民、可持续发展目标。

感谢对医疗保障工作的理解和支持，希望继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。另附《政协提案办理情况征询意见表》1份，敬请反馈“省政协提案委（办公室）”。

附件：政协提案办理情况征询意见表.docx

                          云南省医疗保障局

                            2025年9月30日

（联系人及电话：待遇保障处胡白，13708425724。）