段杨委员：

您提出的《关于完善生育保险保障政策的提案》（第13030748号）交我们办理，现答复如下：

一、办理工作开展情况

省医保局高度重视政协提案办理工作，严格按照“五级责任制”和“五定要求”，落实办理责任，高质量完成政协提案办理。该提案由我局待遇保障处主办，省医保中心会办。在提案办理中，经积极与委员和有关处室沟通，充分听取意见建议，形成提案答复初稿后，于2025年5月26日与委员当面协商沟通，经过交流协商，与委员就办理意见达成一致，政协委员对提案答复情况表示满意。

二、关于提案中反映的问题

（一）关于居民孕产妇生育费用包干标准有待调整的问题。我们经核实研究认为，2016年，我省在整合城乡居民医保，制定出台《关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》（云人社发〔2016〕310号），按单病种定额包干和定额支付的方式，对城乡居民住院分娩医疗费用予以了保障。主要采取的措施是，对定点医疗机构住院分娩实行“结余留用、超支不补”包干支付政策。同时，规定了定点医疗机构不得变相分解将费用转嫁给个人承担。因参保人不用承担费用，愿意到医院住院分娩，此政策对降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率发挥了非常积极的作用。

随着人民生活水平的不断提高，对美好生活的向往，以及孕产妇住院分娩医疗服务技术和水平发展，城乡居民孕产妇住院分娩医疗服务需求也发生了改变，当时包干支付的标准无法匹配医药技术发展及服务水平提高所带来的医疗费用的增长。2020年，按照保基本、可持续和尽力而为、量力而行的原则，我局与省卫生健康委联合出台了《关于调整完善城乡居民住院分娩医疗保障待遇的通知》（云医保〔2020〕132号），将顺产医疗费用包干支付标准县、乡两级由原来的1500元调整为1800元，剖宫产医疗费用包干支付标准，县级由原来的2400元调整为2700元、乡级由原来的1800元调整为2100元，州级及以上顺产调整为2400元、剖宫产调整为3400元。每项均增加了300元，增长幅度平均为15%左右。同时，对于难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出单病种包干支付范围，或在统筹区外县、乡级定点医疗机构住院分娩的，不再实行单病种包干支付，按普通住院医保待遇标准进行结算。2024年，共有18.5万人次享受生育医疗费待遇（含顺产、剖宫产），医保基金共报销5.8亿元，次均费用为3135元。

（二）关于职工生育保险津贴难以在定点医疗机构实行一站式结算的问题。我们经核实研究认为，《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工生育保险办法的通知》（云政办发〔2011〕121号）明确，享受生育保险待遇的职工，生育保险待遇由用人单位到经办机构申请。2023年，国家出台《社会保险经办条例》明确，参加生育保险的个人申领生育津贴，应当向社会保险经办机构提供病历资料，社会保险经办机构，自收到申请之日起10个工作日内办理完毕。目前，从国家和我省的政策规定看，对生育津贴的一站式结算未进行严格要求。

（三）关于灵活就业人员不能参加生育保险的问题。我们经核实研究认为，生育保险待遇包含生育医疗费和生育津贴。我省灵活就业人员不缴纳生育保险费，其住院期间发生的生育医疗费用，按照职工基本医保政策执行。2022年7月，国家卫生健康委、国家医保局等17部门联合印发《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》（国卫人口发〔2022〕26号），提出“有条件的地方可探索参加职工基本医疗保险的灵活就业人员同步参加生育保险”。2024年10月，国务院办公厅印发的《关于加快完善生育支持政策体系推动建设生育友好型社会的若干措施》提出，“指导有条件的地方将参加职工基本医疗保险的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险”。目前，有部分省份在开展相关工作的探索，我们也正在密切的关注探索的效果，并开展积极的分析、研究，尽快找出一条适合我省实际情况的可行路径。

三、关于对提案内容的答复

（一）关于调高孕产妇生育费用包干标准的建议。我们的办理意见是，近年来，随着社会各界特别是参保群众对调整包干标准的呼声日益强烈。我局及时回应群众关切，积极会同省卫生健康委深入开展调研测算、专家论证，主要从优化生育政策促进人口长期均衡发展政策方面入手。目前，我省参加城乡居民医保的孕产妇，在定点医疗机构住院分娩产生的医疗费用因难产、危急孕产妇抢救、并发症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出单病种包干支付范围的，采用按照普通住院医保待遇标准进行结算。下一步，我们对政策的优化思路是，积极研究住院分娩产生的医疗费用的医保支付政策，在条件成熟时，住院分娩费用均按照普通住院结算，参保人享受普通住院待遇。

（二）关于将职工医保生育津贴费用纳入定点医疗机构一站式结算的建议。我们的办理意见是，国家目前正在积极推进“高效办成一件事”，实现生育医疗费直接结算、生育津贴直接发放给个人。2024年，我局印发了《关于推行职工生育和计划生育医疗费用直接联网结算的通知》（云医保〔2024〕43号），自2024年7月1日起，实现了在全省范围内职工生育和计划生育医疗费用在定点医疗机构直接联网结算，参保人在定点医疗机构结算时直接享受生育保险相关待遇。同时，我局正按国家安排部署，积极推进生育津贴“即申即享直接拨付到个人”，将在今年三季度前实现。其申领流程：参保人在定点医疗机构实施生育或计划生育结算后，将通过结算单和短信告知符合申领生育津贴的参保人，可通过线上（云南医保网厅（个人）、微信或支付宝小程序“云南医保”、云南省政务服务平台、“一部手机办事通”APP）或线下（医保服务窗口）向医保经办机构申请生育津贴，医保经办机构审批后，将生育津贴直接拨付给参保人。届时将缩短参保人待遇享受等待周期，减少参保单位经办人工作环节，减轻了参保人垫资压力，减少了参保人申领环节，大大提高了参保人获得感。

（三）关于将灵活就业人员纳入生育保险的建议。我们的办理意见是，目前国家正在开展生育保险的顶层设计，我们将按照国家的研究方向，积极开展学习、调研，做好做足政策储备。在国家新政策出台前，我们将按照现行生育保险政策规定落实好《云南省医保服务生育支持政策专项行动实施方案》，全面落实参加生育保险的职工按照职工生育保险规定享受生育医疗费用、生育津贴等各项待遇。下一步，国家政策出台后，我们将坚决贯彻落实相关工作要求，按照国家对生育保险制度的安排部署，对我省的职工生育保险办法进行全面的修订，全方位的对我省参保人提供相关医保的生育待遇保障。

感谢您对医疗保障工作的理解和支持，希望继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。另附《政协提案办理情况征询意见表》1份，敬请反馈“省政协提案委（办公室）”。

附件：政协提案办理情况征询意见表.docx

                            云南省医疗保障局

                            2025年5月29日

    （联系人及电话：待遇保障处胡白，13708425724。）