杨军代表：

您提出的《关于加强省级（三级）医疗机构医保基金监管的建议和加快推进基本医疗保险省级统筹的建议》（第10号）交我们办理，现答复如下：

一、办理工作开展情况

省医保局高度重视人大代表建议办理工作，将建议办理与推进全省医疗保障事业发展有机结合，严格按照“五级责任制”和“五定要求”，落实办理责任，按照程序组织开展办理工作。在收到您的建议后，我们会同相关处室进行认真研究，梳理有关工作情况，形成答复意见。

二、关于建议中反映的问题

关于建议中反映的省级三级医疗机构门诊、住院治疗平均费用水平远远高于县级、州级医疗机构费用水平，因我省实行根据医疗机构级别分三类定价的医疗项目支付政策，所以三级医疗机构就诊费用高于二级医疗机构就诊费用具有一定的必然性。但是，其中确有不合理收费的乱象，需持续开展工作进行整治。目前，针对省级公立医疗机构也采取了相应的监管措施。一是三级公立医疗机构使用的医保基金量大，近年来省级飞行检查及国家飞行检查均将三级医疗机构列为重点检查对象。自2021年以来已对昆明地区14家省属三级大型公立医疗机构开展了飞行检查。同时，我局还实施飞行检查“回头看”，对三级医疗机构是否整改到位以及整改成效进行核查。今后，我局将计划用5年时间实现三级医疗机构飞行检查全覆盖。二是运用多种手段强化日常监管。医保部门综合运用费用审核、现场检查、专项检查、州市交叉检查等措施，持续深入开展“不留死角”的日常监督检查。同时，对国家医保局大数据筛查下发线索及社会监督举报线索涉及的三级医院，医保部门均严格逐一开展核查，追回违规使用医保基金，在监管工作中督促医疗机构规范诊疗服务，合理使用医保基金。三是制定行刑衔接实施细则。2025年2月14日印发施行的《云南省医疗保障领域行政执法与刑事司法衔接实施细则》，健全完善了案件移送、立案、办理、法律监督等医保执法与刑事司法全流程衔接工作机制。其中第六条还专门规定了参保人省内异地就医及跨省异地就医违法使用医保基金案件的查办处置流程，为打击异地就医犯罪行为提供规范性文件依据。四是加强医疗费用的审核。《云南省医疗保障费用审核经办规程》规定，就医地医保经办机构将异地就医人员纳入本地同质化管理，把相关异地就医医疗费用纳入本地智能审核和核查检查范围，实现对医药机构上传费用的全覆盖审核检查。对审核认定的违规使用医保基金行为予以拒付。

关于建议中反映的加快推进基本医疗保险省级统筹情况，省委、省政府高度重视，省医保局正在积极研究推进此项工作。

三、关于对建议内容的逐条答复

关于加强省级（三级）医疗机构医保基金监管的建议，我们的办理意见是：一是医保部门印发《云南省医疗保障基金监管分类分级行政执法管理办法（试行）》，将省级三级医院列为省级或州（市）级医保行政执法部门监管对象，明确执法层级、执法职责、执法范围和执法重点。通过较高层级的医保行政监管，加强对基金使用量大，风险等级高的三级医疗机构使用医保基金行为的监督，促进其规范使用医保基金。二是开展专项检查。我们将针对费用增长异常的三级医疗机构出现的次均费用异常、高频次就医等情况，开展数据筛查，根据疑点数据进行专项检查。对涉及违反医保服务协议和《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为进行严肃查处。

关于加快推进基本医疗保险省级统筹的建议，我们正在按照省委、省政府部署安排，积极推进基本医疗保险省级统筹工作，力争尽快出台《云南省推进基本医疗保险省级统筹的实施意见》，按照“先居民、后职工”“调剂金模式先行、逐步实现统收统支”的思路稳步推进基本医保省级统筹，建立医保基金调剂机制，加强医保基金预算管理，进一步提升医保制度公平性、统一性、安全性和规范性。

感谢您对医疗保障工作的理解和支持，希望继续关心支持我们的工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。

                            云南省医疗保障局

                            2025年5月21日

    （联系人及电话：基金监管处陈锐仙，0871—63886033。）