季红燕代表：

您提出的《关于城乡居民医疗保险生育费用报销全省执行统一限额支付政策的建议》（第743号）交我们办理，现答复如下：

一、办理工作开展情况

省医保局高度重视人大建议办理工作，严格按照“五级责任制”和“五定要求”，落实办理责任，高质量完成人大代表建议办理。该建议由我局待遇保障处主办。在建议办理中，经积极与人大代表和有关处室沟通，充分听取意见建议，形成建议答复初稿后，于2025年5月14日与代表当面协商沟通，就办理意见达成一致，人大代表对提案答复情况满意。

二、关于建议中反映的问题

关于城乡居民医疗保险生育费用报销全省执行统一限额支付政策的问题。我们经研究核实认为，2016年，我省在整合城乡居民医保，制定出台《关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》（云人社发〔2016〕310号），统一了全省城乡居民生育医疗费的支付政策，生育医疗费采取单病种定额包干和定额支付的方式，经医疗机构组织各类专家审定后，按照不同医疗机构的级别设定相应的包干标准，对城乡居民住院分娩医疗费用予以了保障。主要采取的措施是，对定点医疗机构住院分娩实行“结余留用、超支不补”包干支付政策，参保人不承担费用。同时，规定了定点医疗机构不得变相分解将费用转嫁给个人承担。因参保人不用承担费用，愿意到医院住院分娩，此政策对降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率发挥了非常积极的作用。

随着人民生活水平的不断提高，对美好生活的向往，以及孕产妇住院分娩医疗服务技术和水平发展，城乡居民孕产妇住院分娩医疗服务需求也发生了改变，当时包干支付的标准无法匹配医药技术发展及服务水平提高所带来的医疗费用的增长。2020年，按照保基本、可持续和尽力而为、量力而行的原则，我局与省卫生健康委联合出台了《关于调整完善城乡居民住院分娩医疗保障待遇的通知》（云医保〔2020〕132号），将顺产医疗费用包干支付标准县、乡两级由原来的1500元调整为1800元，剖宫产医疗费用包干支付标准县级由原来的2400元调整为2700元、乡级由原来的1800元调整为2100元，州（市）级及以上顺产调整为2400元、剖宫产调整为3400元。每项均增加了300元，增长幅度平均为15%左右。同时，对于难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出单病种包干支付范围，或在统筹地区外县、乡级定点医疗机构住院分娩的，不再实行单病种包干支付，按普通住院医保待遇标准进行结算。2024年，共有18.5万人次享受生育医疗费待遇（含顺产、剖宫产），医保基金共报销5.8亿元，次均费用为3135元，次均费用接近州级剖宫产的水平。

三、关于对建议内容的逐条答复

关于建议城乡居民医疗保险生育费用报销全省执行统一限额支付政策。我们的办理意见是，我局及时回应群众关切，积极会同省卫生健康委深入开展调研测算、专家论证，优化生育政策促进人口长期均衡发展。考虑目前我省参加城乡居民医保的孕产妇，在定点医疗机构住院分娩产生的医疗费用因难产、危急孕产妇抢救、并发症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出单病种包干支付范围的，采用按照普通住院医保待遇标准进行结算。下一步，我们将持续优化政策，积极研究城乡居民住院分娩医疗费用的医保支付政策，在条件成熟时，住院分娩费用按照普通住院结算，参保人享受普通住院待遇。

                                云南省医疗保障局

                             2025年5月29日

    （联系人及电话：待遇保障处处胡白，13708425724。）