2025年，省医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，认真落实《云南省法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》，为推动全省医疗保障事业高质量发展提供坚强法治保障。

一、压实责任，统筹推进法治政府建设

（一）强化习近平法治思想学习贯彻。落实领导干部应知应会党内法规和法律法规清单，把习近平法治思想作为党组理论学习中心组集中学习的必学内容，推动领导干部带头学习宣传习近平法治思想。举办全省医保系统法规培训班，将《习近平法治思想学习纲要》纳入培训课程。充分运用医保宣传各类阵地平台，推动习近平法治思想大众化传播，引导全社会坚定不移走中国特色社会主义法治道路。扎实开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，原原本本学习《习近平关于加强党的作风建设论述摘编》，持续深化对党忠诚教育、廉政教育、纪律教育、警示教育。

（二）全面履行推进法治政府建设第一责任人职责。坚持把党的领导作为建设法治政府的根本保证，局党组主要负责同志切实履行法治建设第一责任人职责，做到法治建设工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办。认真落实法治政府建设年度报告和领导干部述职述廉、述责述法制度。邀请专家就习近平法治思想进行专题辅导，坚持将法治学习与贯彻落实党的二十届四中全会精神深度融合、一体推进，确保所有改革举措于法有据、程序正当、风险可控。

（三）持续健全行政决策运行工作机制。严格执行《云南省重大行政决策程序规定》，2025年在实施基本医保省级统筹、长期护理保险制度改革等工作前，均依法履行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定等程序，做到公众意见充分吸收，专家论证独立客观、风险评估应评尽评。加强合法性审核工作，全面落实行政规范性文件合法性审查、重大行政决策合法性审查、行政处罚法制审核等工作，完成各类法制审核16件。自觉接受代表、委员监督，按时办理建议、提案72件，面商率和办理满意率均为100%。

二、依法履职，深化医保制度改革取得新成效

（一）全民参保成果巩固提升。认真落实健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见，建立参保激励约束机制，推动“一人一档”全民参保数据库助力精准参保，2025年全省参保4567.4万人，参保率达98.12%。大力推行新生儿凭出生医学证明即可参保，全面放开户籍参保限制，允许灵活就业人员、农民工等新就业形态劳动者自由选择参加职工医保或居民医保。

（二）医保待遇保障拓展新内涵。农村低收入人口政策范围内住院费用报销比例达到91.87%。全省办理重性精神病门诊特殊病备案患者共计22.81万人，严重精神障碍患者门诊和住院报销比例均为90%；1197名听障人员使用集采人工耳蜗，减轻负担约1.8亿元。长期护理保险覆盖昆明地区参保职工236.55万人，惠及2.84万名重度失能人员。完善生育支持政策措施，新增早产儿护理项目，助力构建生育友好型社会。

（三）“三医”协同治理释放新效能。年内新落地集采20批次，覆盖466种药品、252种医用耗材，节约采购资金8.52亿元。统一全省按病种付费分组方案和权重，确定28个DRG组作为基层病组，实行同城同病同治同价；将10个“云岭名方”制剂纳入医保支付，遴选20个中医优势病种开展医保付费，推动115个医共体开展打包付费改革。规范产科等30批医疗服务价格项目。支持我省生产企业参加国家中药饮片集中带量采购，13家中药饮片生产企业的45个中药饮片品种全部中选并覆盖32个省（区、市）和新疆建设兵团。

（四）数智赋能引领经办服务再提质。持续深化“高效办成一件事”，推动25个事项高效办成，新增住院费用报销等9个高频经办事项实现“全省通办”。引入AI智能语音、虚拟数字人技术，打造“医保小云”智能体，实现“智能办”“视频办”，为群众提供“24小时”在线经办服务。上线医保电子钱包，实现职工医保个人账户跨省共济使用。2025年完成省内和跨省异地就医备案125.49万人次，直接结算1718.77万人次，医保基金支付93.19亿元。

三、突出重点，全面推进严格规范公正文明执法

（一）常态化开展基金监管执法。扎实开展医保基金管理突出问题专项整治及“百日行动”，全省查处违法违规定点医药机构18567家，挽回医保基金损失11.22亿元。出台定点医药机构监管分类分级行政执法管理办法等制度，健全监管制度体系。运用36类智能审核规则、5.62万余条知识明细，推动监管模式向“事前预警、事中拦截、事后追责”转变。对销售“回流药”、空刷套现等违法违规行为进行重点查处，追回基金41.43万元。加强医保领域行政执法与刑事司法衔接，制定《云南省医疗保障领域行政执法与刑事司法衔接实施细则》，全省医保系统向司法机关移交定点医药机构36家，人员118人。

（二）组织开展规范涉企行政执法专项行动。严格执行《云南省严格规范涉企行政检查16项措施》，厘清医保系统涉企行政检查范围、明确检查主体。开展年度涉企行政检查备案，公布涉企行政检查事项清单和检查标准。发布公开征集涉企行政执法领域突出问题线索公告，公开征集2023年以来发生的涉企行政执法问题线索。落实扫码入企，加大对州（市）“区块链+行政执法和监督”平台应用指导力度，各级医保部门均启用该平台。开展行政执法案卷评查，督促做好整改落实。牵头组织完成1件重大行政执法监督督办问题分析和整改处理。组织局行政执法和执法监督人员开展旁听庭审活动。

四、聚焦节点，落实“谁执法谁普法”普法责任制

制定云南省医疗保障系统2025年普法依法治理工作要点和普法责任清单。通过局党组理论学习中心组学习、支部集中学习、医保小讲堂等方式，重点组织学习《宪法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规。落实国家工作人员宪法宣誓制度。4月、10月分别组织全省医保基金监管集中宣传月活动，营造全社会共同关注医保、支持医保的良好氛围。结合“12·4”国家宪法日、“4·15”全民国家安全教育日普法宣传、“民法典宣传月”等重要普法宣传节点，加强普法宣传，为全民普法、全民守法贡献医保力量。

五、存在不足和下步工作打算

2025年，省医保局在法治政府建设中取得了新的进展和成效，但对照全面依法治国的要求，在习近平法治思想学习贯彻、执法规范化建设、普法依法治理等方面还存在力度、深度不够等情况。针对上述问题，2026年主要从以下方面开展工作：

（一）深入学习贯彻习近平法治思想。发挥局党组理论学习中心组领学促学作用，把习近平法治思想贯彻落实到全局法治政府建设全过程和各方面，提升自觉运用习近平法治思想武装头脑、指导实践、推动工作的能力。

（二）不断强化干部职工依法行政意识。坚持法定职责必须为、法无授权不可为，将行政执法规范化要求与医保基金监管有机融合，全面贯彻落实《行政执法监督管理条例》《云南省行政执法程序规定》，树牢依法行政、依法履职的意识，在法治轨道上持续深化医保制度改革。

（三）全力抓好抓实普法宣传教育。健全医保部门普法责任清单，进一步推动全省医保法治宣传教育向规范化、精细化方向转变。坚持法治宣传教育与法治实践相结合，加大以案普法、以案释法力度。

                            云南省医疗保障局

                            2026年1月19日