云南省医疗保障局关于公开发布第三批智能监管“两库”规则和知识点的公告
为进一步提升全省医疗保障基金智能化监管水平，引导定点医药机构及其工作人员精准掌握医保基金使用规则，有效推动监管关口前移，现面向社会公开发布我省第叁批医疗保障智能监管子系统知识库、规则库（以下简称“两库”）。
本次公开的规则知识点包括“医疗服务项目限定频次”、“医疗服务项目限年龄”、“医疗服务项目限支付疗程”、“医疗服务项目周期超频次”规则及对应知识点明细（共计88条），适用于全省所有定点医疗机构与定点零售药店。
详见如下：
序号 | 规则名称 | 规则定义 | 规则逻辑 | 逻辑依据（知识来源） | 对应知识点明细数量 | 对应代码数量 |
1 | 医疗服务项目限定频次 | 对最新版医疗服务项目分类与代码中有使用频次限定的医疗服务项目进行监管。 | 使用项目的数量总计超过上限数量 | 医疗服务项目 | 71 | 71 |
2 | 医疗服务项目限年龄 | 对最新版医疗服务项目分类与代码中限年龄使用的医疗服务项目进行监管。 | 参保人年龄超出法定就业年龄限制 | 人社部发〔2016〕23号 | 1 | 1 |
3 | 医疗服务项目限支付疗程 | 对最新版医疗服务项目分类与代码中限定支付疗程的医疗服务项目进行监管 | 使用项目的日期总计超过限制天数 | 人社部发〔2016〕23号 | 9 | 9 |
4 | 医疗服务项目周期超频次 | 对最新版医疗服务项目分类与代码中有周期频次限定的医疗服务项目进行监管。 | 在设定的周期内超出限定支付数量 | 诊疗规范、人社部发〔2016〕23号 | 7 | 7 |
各级医保部门要督促辖区内定点医药机构接入并应用智能审核事前提醒功能，鼓励定点医药机构将智能监管“两库”规则嵌入院内HIS系统或药店结算系统，对医保基金使用行为进行自动提醒和拦截，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。
省医保局建立了智能审核“两库”动态调整机制，定点医药机构对“两库”执行中的问题和意见建议可反馈至邮箱：ynybjjjg@163.com。
附件：
1、“医疗服务项目限定频次”规则对应知识点明细.xlsx
3、“医疗服务项目限支付疗程” 规则对应知识点明细.xlsx
4、“医疗服务项目周期超频次” 规则对应知识点明细.xlsx
云南省医疗保障局
2026年4月9日
滇公网安备：
