云南省医疗保障局关于公开发布第五批智能监管“两库”规则和知识点的公告
为进一步提升全省医疗保障基金智能化监管水平，引导定点医药机构及其工作人员精准掌握医保基金使用规则，有效推动监管关口前移，现面向社会公开发布我省第五批医疗保障智能监管子系统知识库、规则库（以下简称“两库”）。
本次公开为“药品限适应症”规则及对应知识点明细及药品代码（共计417条、2597条），适用于全省所有定点医疗机构和定点零售药店。具体如下：
序号 | 规则名称 | 规则定义 | 规则逻辑 | 逻辑依据 （知识来源） | 对应知识点明细数量 | 对应药品代码数量 |
1 | 药品限适应症 | 对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》中有适应症支付限定的药品进行监管。 | 就诊信息中有适应症支付限定的药品，如无相应适应症使用且纳入基本医疗保险基金支付则违反此规则。 | 2025版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 | 417 | 2597 |
各级医保部门要督促辖区内定点医药机构接入并应用智能审核事前提醒功能，鼓励定点医药机构将智能监管“两库”规则嵌入院内HIS系统或药店结算系统，对医保基金使用行为进行自动提醒和拦截，将不合规的行为消除在萌芽阶段，从源头上减少违法违规使用医保基金行为发生。
省医保局建立了智能审核“两库”动态调整机制，定点医药机构对“两库”执行中的问题和意见建议可书面反馈至邮箱：ynybjjjg@163.com。
附件：
“药品限适应症”规则对应知识点明细及药品代码.xlsx
云南省医疗保障局
2026年8月3日
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