医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保部门作为医保基金唯一管理主体，管好用好医保基金是医保部门义不容辞的政治责任。特别是党的十九大以来，习近平总书记多次对加强医保基金监管，维护基金安全作出指示批示，全省各级医保部门深入贯彻习近平总书记指示批示精神，认真履行监管责任，勇毅笃行，担负起维护好医保基金安全的政治责任。

一、坚决守好人民群众“保命钱”“救命钱”

一是持续开展定点医药机构专项治理。医保部门牢牢抓住定点医药机构和参保人这个使用医保基金主体最大的“牛鼻子”，持续加强定点医药机构使用基金行为专项治理。从2018年省医保局成立开始，连续4年印发《关于在开展打击欺诈骗取医保基金专项行动自查工作“回头看”的通知》《关于开展定点医药机构专项治理工作的通知》《关于开展打击欺诈骗保分类专项治理行动的通知》《关于医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案的通知》等多个文件，组织开展定点医药机构专项治理，取得了显著成效。并于2021年清理医保部门自成立以来尚未办结的存量案件109件，实现基金监管存量案件全部“清零”。

二是联合打击欺诈骗保行为。2021年以来，联合省公安厅、省卫生健康委先后印发转发《2021年云南省打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》、《国家医保局 公安部 国家卫生健康委关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动的通知》，持续加强对“假病人”、“假病情”“假票据”等“三假”骗保行为整治，重点打击肿瘤患者基因“假检测”、血液“假透析”，串换高价药品耗材、医保卡兑现、医保药品二次销售等诈骗医保基金违法犯罪行为。联合公安部门印发《关于打击欺诈骗保有关事项的通告》向社会各界广泛征集医保基金违法违规问题线索，推动打击欺诈骗保工作走深走实，确保打出成效。

三是大力整治医保领域群众身边腐败和不正之风。2021年以来，先后印发《云南省医保系统整治群众身边腐败和不正之风专项行动实施方案》《昆明地区打击欺诈骗保专项行动暨医保系统整治群众身边腐败和不正之风“小切口”专项整治工作方案》等文件，聚焦人民群众看病就医最关心的“院外购药”、虚开诊疗项目、重复检查、术中加价、过度诊疗、捆绑收费、超量收费等医保领域不正之风开展集中整治。2021年，全省各级医保部门督促医院清退11526人（次）患者费用298.07万元，有效减轻人民群众看病就医负担，让人民群众享受到更多的获得感、幸福感。

自2018年11月以来，全省各级医保部门共查处违规违法定点医药机构44784家（次），查处参保人违法违规10077例，移送司法机关100名；累计挽回医保基金损失21.36亿元。

二、医保基金监管网越织越牢

一是管好用好新农合医疗保险费。早在2011年新型农村合作医疗时期，卫生行政部门就注意加强新农合费用资金的监管工作，省卫生厅、省监察厅、省政府纠风办、省财政厅、省审计厅联合印发《关于印发进一步加强新型农村合作医疗资金监督管理意见的通知》，建立敏感的定点医疗机构准入和退出机制，方便群众看病就医；2015年，省卫生计生委印发《关于印发云南省新型农村合作医疗飞行检查规定（试行）的通知》进一步规范新型农村合作医疗资金的检查程序和流程。

二是做好城乡职工医疗保险基金监管。2013年，省医疗保险基金管理中心印发《关于加强医保信息系统管理重点环节廉政风险防控的通知》，加强对医保信息系统管理，加强医保经办重点环节风险防控，对“两定”机构稽核检查提出明确要求。2015年，省人力资源和社会保障厅印发《关于进一步加强社会保险基金监督管理四项规定（暂行）的通知》，从规范基金支付流程及财务结算，财务会计对账报告，内部控制执行检查及责任追究规定，日常巡查监督等方面作出了详细规定。2017年，省人力资源和社会保障厅转发《人力资源和社会保障部办公厅关于贯彻落实贪污社会保险基金属于刑法贪污罪中较重情节规定的通知》，进一步完善内控管理，有效堵塞漏洞；严格基金管理监督，加大贪污社保基金违法行为的查处力度，建立行政执法与刑事司法衔接机制。

三是不断健全医保基金监管网。省医保局组建后，加大医保基金监管力度，不断织牢织密医保基金监管网。2019年以来，先后制定欺诈骗保举报奖励办法、省内飞行检查办法、医保基金社会监督员管理办法，建立重点案情曝光台，完善医保信用体系建设体制机制，从全方位，多角度，深层次推动医保基金监管制度体系改革。指导昆明市参与全国医保基金监管方式创新试点，取得了显著成效。常态化开展省级飞行检查工作，从单一查处医保违法案件，向凝聚社会监督、信用管理合力发生转变，医保基金监管网越织越牢。

三、推动医保基金监管制度化、法制化

一是建立统筹推进基金监管工作机制。2020年，按照国务院办公厅印发《关于深入推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》要求，省政府办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革重点任务清单的通知》，对医保基金监管制度改革作出了系统安排部署，为推动医保基金监管制度改革擘画了实现路径。2021年4月，经省人民政府同意，建立由省医保局主要领导为召集人，医保、公安、司法等18家单位为成员的云南省打击欺诈骗保联席会议制度，统筹研究部署打击欺诈骗保工作，形成打击欺诈骗保工作合力。经省委考评办批准，从2021年起将“打击欺诈骗取医保基金专项治理”纳入到省政府对州市卫生健康工作目标中进行考核。

二是强化行刑衔接、行纪衔接。2021年，建立医保部门向纪检监察机关移送医保基金监管中发现问题线索的工作机制，进一步发挥医保部门与纪检监察机关的联动作用，强化对违规违纪违法行为责任人的责任追究。同时，建立了查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的机制，有效推动医保行政执法与刑事司法的有效衔接。2019年以来，全省医保部门移送司法机关定点医药机构29家，移送纪检监察机关27家；移送司法机关参保人100名。

三是健全规范医保行政执法行为和程序。2020年以来，先后出台《云南省医保基金监管现场检查事项清单》、《云南省医保行政执法公示暂行办法等3个办法》，进一步规范医保基金监管现场检查行为的针对性和有效性，加强医保行政执法工作的透明度，保障公民的知情权和监督权。

（作者：云南省医疗保障局基金监管处）