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普法强基·医保基金监管微普法宣传内容(第二期)

来源:云南省医疗保障局时间:2023-11-28 10:34【字体:

十一、《医疗保障基金使用监督管理条例》关于医疗保障经办机构与定点医药机构协商谈判、签订协议等协议管理内容的规定?

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十一条规定,医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制,合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限,并根据保障公众健康需求和管理服务的需要,与定点医药机构协商签订服务协议,规范医药服务行为,明确违反服务协议的行为及其责任。

医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。

医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

十二、《医疗保障基金使用监督管理条例》关于医疗保障经办机构与定点医药机构双方义务的规定?

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十二条规定,医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定,及时结算和拨付医疗保障基金。

定点医药机构应当按照规定提供医药服务,提高服务质量,合理使用医疗保障基金,维护公民健康权益。

十三、《医疗保障基金使用监督管理条例》关于定点医药机构、医疗保障经办机构违反服务协议约定时,另一方主体可以采取的措施的规定?

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十三条规定,定点医药机构违反服务协议的,医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议;定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

医疗保障经办机构违反服务协议的,定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改,也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

十四、《医疗保障基金使用监督管理条例》关于定点医药机构应当加强医疗保障基金使用的内部管理的规定?

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十四条规定,定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度,由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作,建立健全考核评价体系。

定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训,定期检查本单位医疗保障基金使用情况,及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

十五、《医疗保障基金使用监督管理条例》关于定点医药机构及其工作人员在基金使用过程中义务的规定?

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定,定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

十六、《医疗保障基金使用监督管理条例》关于定点医药机构资料保存、数据传输、信息报告以及信息公开方面义务的规定?

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条规定,定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料,及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据,向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息,向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受社会监督。

十七、《医疗保障基金使用监督管理条例》关于参保人员就医购药方面权利义务的规定?

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定,参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明。

参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇,不得重复享受。

参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务,对医疗保障基金的使用提出改进建议。

十八、《医疗保障基金使用监督管理条例》关于禁止收受贿赂或取得其他非法收入的规定?

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十八条规定,在医疗保障基金使用过程中,医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。

十九、《医疗保障基金使用监督管理条例》关于禁止参保人员转卖药品和定点医药机构为参保人员获取非法利益提供便利的规定?

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条规定,参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

二十、《医疗保障基金使用监督管理条例》关于医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得骗取医疗保障基金的规定?

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条规定,医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。

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