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普法强基·医保基金监管微普法宣传内容(第三期)

来源:云南省医疗保障局时间:2023-12-05 20:39【字体:

二十一、《医疗保障基金使用监督管理条例》关于医疗保障基金专款专用原则的规定?

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十一条规定,医疗保障基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。

二十二、《医疗保障基金使用监督管理条例》关于医疗保障基金使用监督管理中各部门协作配合、案件移送、监督检查的规定?

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条规定,医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合,建立沟通协调、案件移送等机制,共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。

医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督,规范医疗保障经办业务,依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

二十三、《医疗保障基金使用监督管理条例》关于协议管理办法及协议范本制定的规定?

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十三条规定,国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法,规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序,制作并定期修订服务协议范本。

国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法,应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。

二十四、《医疗保障基金使用监督管理条例》关于医疗保障信息化建设和数据安全共享的规定?

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十四条规定,医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享,创新监督管理方式,推广使用信息技术,建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统,实施大数据实时动态智能监控,并加强共享数据使用全过程管理,确保共享数据安全。

二十五、《医疗保障基金使用监督管理条例》关于医疗保障行政部门有重点地开展专项检查的规定?

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十五条规定,医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素,确定检查重点,组织开展专项检查。

二十六、《医疗保障基金使用监督管理条例》关于医疗保障基金使用联合检查和指定检查的规定?

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十六条规定,医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。

对跨区域的医疗保障基金使用行为,由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。

二十七、《医疗保障基金使用监督管理条例》关于医疗保障行政部门实施监督检查时可以采取措施的规定?

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条规定,医疗保障行政部门实施监督检查,可以采取下列措施:

(一)进入现场检查;

(二)询问有关人员;

(三)要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料,并作出解释和说明;

(四)采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料;

(五)对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存;

(六)聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查;

(七)法律、法规规定的其他措施。

二十八、《医疗保障基金使用监督管理条例》关于委托执法的规定?

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十八条规定,医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。

二十九、《医疗保障基金使用监督管理条例》关于开展监督检查执法要求及被检查单位和个人配合义务的规定?

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十九条规定,开展医疗保障基金使用监督检查,监督检查人员不得少于2人,并且应当出示执法证件。

医疗保障行政部门进行监督检查时,被检查对象应当予以配合,如实提供相关资料和信息,不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

三十、《医疗保障基金使用监督管理条例》关于定点医药机构及参保人员涉嫌骗取医疗保障基金时,在医疗保障行政部门调查期间,可以采取必要措施的规定?

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十条规定,定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的,在调查期间,医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施,防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的,经医疗保障行政部门主要负责人批准,医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查,属于骗取医疗保障基金支出的,依照本条例第四十条的规定处理;不属于骗取医疗保障基金支出的,按照规定结算。

参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的,医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用,由参保人员全额垫付。经调查,属于骗取医疗保障基金支出的,依照本条例第四十一条的规定处理;不属于骗取医疗保障基金支出的,按照规定结算。

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