医疗保障工作作为国家社会保障体系的重要组成部分，在推进健康中国建设中发挥着重要作用。昆明市的医疗保障制度经历了从无到有、试点探索、全民覆盖、新一轮改革发展跨越的历程。昆明市医疗保障局认真贯彻落实上级部门工作部署，扎实抓好多层次医疗保障体系建设、切实维护基金安全、深化医疗保障改革创新试点工作。以机构改革为契机，坚持稳中求进，攻坚克难，改革创新、团结拼搏，全市医疗保障工作成效显著，多项工作在全省甚至全国均位居前列。

一、不断健全完善多层次医疗保障体系

昆明市自2001年职工医疗保险改革伊始，经过20年的探索实践和改革创新，逐步建立了以覆盖全民的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障体系。二十年来，昆明市医疗保险参保人增加了24倍，从启动的58.67万人扩大到了2021年5月的577.24万人（其中职工参保人数183.14万人，居民参保人数394.10万人）。全市定点医院、零售药店由240家、44家增加到了970家和3061家，极大地满足了全市参保人的就医需求。

（一）探索建立长期护理保险制度

为有效应对昆明市老龄化带来的医疗保障问题，昆明市积极探索适合本地实际的长期护理保险制度，2020年被国家医保局确定为成为长期护理保险国家试点城市，2020年12月28日正式启动长期护理保险制度。2021年3月1日起受理长期护理保险待遇申请。截至5月31日受理咨询7154人次，受理长期护理保险待遇申请2360人，开展评定1902人，评定达到重度失能符合待遇享受条件的有1554人。通过遴选确定为长期护理保险定点服务机构的59家，其中医养结合机构39家、养老机构5家、居家护理机构15家。

（二）推行医疗救助市级统筹

为进一步提升医疗救助制度和资金管理层次，结束基本医保和医疗救助统筹层次“长短腿”历史，2021年1月1日起正式实现了城乡医疗救助市级统筹。截至2021年5月，全市门诊救助5.91万人次，支付救助资金196.53万元；住院救助2.57万人次，支付救助资金1667.06万元。通过城乡医疗救助，充分发挥了城乡医疗救助托底保障作用，最大限度减轻了困难群众医疗支出负担。

（三）充分发挥商业保险补充作用

积极探索推进商业健康保险参与多层次医疗保障体系建设，按照“政府指导监督，保司承保理赔，平台运营推广，市民自愿参保”的原则，指导助推“春城惠民保”在昆明市上线运行，充分发挥商业健康保险优势，有效减轻参保人在基本医疗保障之外的医疗费用、疾病损失费用和护理保健费用等负担，满足多样化的健康保障需求，为参保人提供有益的医疗保障补充。截至2021年4月1日，“春城惠民保”参保人数达93万人。

（四）参保人群医疗保障得到妥善解决

1.完善医保药品耗材供应保障制度。认真组织落实药品耗材集中采购和带量采购试点工作，贯彻落实医保资金预付、结余留用等相关政策，加强监测，畅通渠道，确保全市群众及时享受降价实惠，实现药品价格平均降幅达 26 %，实现了常用低价药品价格的明显下降，切实减轻了广大人民群众看病负担。扎实做好全市医保药品供应保障，加强对药品配送企业的监督管理，健全完善药品配送管理和考核办法，进一步提高药品配送到位率，重点确保偏远山区药品供应。

2.实现省市医保同城同待。及时出台医疗保险待遇调整相关政策，实现省市医保同城同待。城镇职工、城乡居民每个自然年度报销上限分别增长到41万元、16.5万元，2021年5月底政策范围内住院平均报销比例分别达到81.13%、65.99%，慢性病门诊年度统筹基金最高支付限额提升为5000元。全市基本医疗保险门诊特殊病慢性病与省本级同步实现职工、居民医保的病种统一、用药统一。

3.持续做好疫情防控医疗保障工作。一是贯彻落实好疫情防控医疗保障“两个确保”政策，疫情期间对全市医保经办机构拨付备用金5.2195亿元，对定点救治医院共计预拨3910万元资金，确保定点医疗机构不因支付政策影响救治；通过多种举措，确保患者不因费用问题影响及时就医。二是开展落实相关惠民利民、六稳六保政策，出台“一减两延两不变”的阶段性医保政策调整。为全市5.75万家单位减征基本医疗保险费7.72亿元，为超过8万家（次）参保企业退费3.87亿元,两项合计共减征、退费11.59亿元。三是做好新冠肺炎病毒疫苗及接种保障工作，及时上解省局昆明市2021年新冠肺炎病毒疫苗接种资金5.83亿元，为抗击新冠肺炎病毒工作提供有力支撑。

二、管理机制不断完善，确保了医保基金的收支平衡和安全运行

（一）从制度设计上确保基金的安全可持续运行

在全国率先建立医疗保险“市级统筹”，实行“两统一、一集中”的全市统筹管理模式。即：医保制度和政策在全市行政区域范围内高度统一，医保计算机信息系统在全市行政区域范围内高度统一，医保基金在全市集中调剂使用，保证了基金的安全完整和抗风险能力，提高基金的使用效率，制度的公平性和广泛性得到充分体现，统筹共济的功能得到有效发挥。

（二）通过对基金监管的持续高压，确保基金的安全运行

一是不断完善相关制度及配套措施，不断加强医保基金的安全教育，建立了内部控制制度并全市推行，加强医疗保险基金收、管、支的管理和控制。强化基金征缴、医疗费用审核结算及管理工作，严把基金收入、支出关口，做到了医疗保险基金应收尽收、合理支付。不断规范基金管理，实行收支两条线，纳入财政专户管理，保证了医疗保险基金专款专用，专户存储，安全运行。

二是对欺诈骗保始终保持高压态势。基金监管工作成绩显著，保持了打击医保违规违法行为的高压态势，有力维护了医保基金安全，2019年5月，昆明市被确定成为国家医保基金监管方式创新试点地区。2019年至2021年4月，全市处理定点医药机构3019家（次），暂停医保服务81家，解除医保服务协议63家，移交司法机关2家，行政罚款2家；查处违规参保人员738人，其中约谈572人，暂停医保卡结算62人，移交司法机关5人，累计追回医保基金23526.28万元。通过媒体公开曝光医保违规违法案例262例。完善举报奖励机制，兑现举报奖励金额62652.13元。

三、深入推进医保改革试点工作

（一）深化医保支付制度改革

充分利用成为疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市的有利条件，建立以DRG付费为主、总量控制付费、考核付费、打包付费、单病种付费、日间手术付费、按人头付费等多种结算方式相结合的复合式付费制度。定点医院住院费用增长幅度明显放缓，平均降幅达5%左右，医院病案质量得到有效提升，医、保、患三方在不同程度享受了付费改革的红利，付费制度改革取得了积极的成效。

（二）探索就医结算新流程

贯彻国务院“互联网+医疗健康”战略，落实市委“先看病后付费”“就医最多付一次”工作要求，大力推进我市就医结算流程革命性再造，通过开展昆明市“先看病后付费”及“互联网+医保购药”试点工作，积极探索适合昆明市的就医结算新流程，有效解决人民群众在就医购药难题，提升就医、购药结算服务效率，为全市搭建统一的智慧就医、购药平台奠定坚实的基础，随着后续应用场景的不断拓展，全市人民群众在看病、就医领域将享受更多的便利、实惠，最终实现政府监管有抓手、医药机构降成本、百姓就医药得实惠的共赢局面。

四、夯实全市医疗保障事业基础

（一）完善医保改革制度

根据省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（云发〔2020〕19号）精神，结合昆明市实际，制定出台《昆明市深化医疗保障制度改革的实施意见》，明确待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，就落实深化医疗保障改革任务作出全面部署，有力促进健康昆明建设。

（二）推动医保法制建设

全力推进《昆明市社会医疗保险监督管理规定》、《昆明市社会医疗保险条例》的立法进程，进一步规范昆明市医疗保险关系，维护公民参加医疗保险和享受医疗保险待遇的合法权益，确保医保基金安全及平稳运行，为医疗保障工作健康发展提供法制保障。加强执法监督，确保医疗保障行政执法严格落实“三项制度”，提高医疗保障队伍严格执法、公正执法、文明执法的依法行政能力。

（三）创新经办模式

提升医保服务质量。深入推进医保经办规范化、标准化、信息化、一体化建设。纵深推进异地就医工作，实现异地就医门诊慢性病、部分门特项目、社会医疗救助待遇同步“一站式”结算，全力提升异地就医直接结算率。按照“放管服”改革要求，持续做优医保服务。推进医保，完善医保网上服务大厅建设，力推政务一张网“网上办”、微信公众号“掌上办”、自助服务机“自助办”。打出“互联网+医保”组合拳，积极推动9类26项医保公共服务事项不见面办理，促进了医保公共服务更加便捷高效。

（四）加强医保信息系统建设

一是深度推进医保电子凭证的激活推广应用工作，实现群众就医购药“刷脸就行、扫码即可”，方便群众看病就医体验，不断提升医疗保障公共服务能力、效率及便民利民服务水平。截至2021年5月，昆明市参保人累计激活人数258.53万人，累计激活占总参保人数的44.79%。全市3069家定点药店，262家定点医疗机构已开通医保电子凭证使用。二是扎实做好智慧医保平台建设六个先行先试试点工作。在现有基础上，进一步利用大数据、人工智能、生物识别和健康管理等技术，全面提高昆明市医疗保障标准化、智能化、信息化水平。