2021年12月24日，省政府新闻办在海埂会堂召开《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》新闻发布会。省医保局党组书记、局长黄宏伟向媒体进行了政策发布，省医保局党组成员、副局长高志学，省总工会职工医疗互助中心主任张小彦，省卫生健康委医政医管局副局长杨东学回答了记者的提问。

12月22日

省政府办公厅印发

《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》

（云政办规〔2021〕1号）

《实施办法》共制订总则、基金管理、普通门诊保障、其他门诊保障、个人账户管理、服务与监督、组织实施和附则8个部分37条办法，在统一门诊保障政策、支持基层医疗卫生机构能力提升、促进商业健康保险加快发展等方面，提出了更加优化的具体措施。明确了在2022年底前，建立完善包括普通门诊以及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等门诊共济保障机制，覆盖人群包括在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者等我省职工医保全体参保人，进一步增强保障能力，提高保障水平，更好实现病有所保。

自1999年开始，我省实施职工基本医疗保险制度，采取统筹基金（主要针对住院）和个人账户（主要针对普通门诊和药店购药）相结合的方式，覆盖全体职工（包含退休人员等）。医保统筹基金除了保障住院外，还用于门诊慢性病（包括高血压、糖尿病等25种）、门诊特殊病（包括癌症、尿毒症、重性精神病、耐药肺结核等17种）、门急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等5个方面的门诊保障，有效减轻了参保职工就医负担，有力保障了参保职工健康需求，对促进企业稳定发展发挥了积极作用。截至2020年底，全省参保人数达到548万人，享受医保报销3261万人次，报销医疗费用260亿元，政策范围内医疗费用报销比例达到86.9%，比全国平均水平85.2%高1.7个百分点。

随着经济社会的发展和人民群众对健康福祉的需要日益增长，为进一步增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，今年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），提出门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式的改革任务，要求各地在2021年12月底前出台实施办法，通过3年过渡期逐步实现改革目标。

我省《实施办法》的出台

将进一步健全职工医保制度

增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率

减轻参加职工医保人员

特别是退休人员门诊医疗费用的负担

主要体现在：

一是为应对人口老龄化，在政策设计上给予了倾斜。首先，保持退休人员个人账户划入标准稳定，并按国家要求逐步调整到位；其次，给予退休人员的报销比例高于在职职工5个百分点的倾斜支付。二是拓展个人账户使用范围，可以家庭共济。参加职工医保子女们的个人账户可以给自己的父母使用，实行家庭范围内的共济。个人账户除主要用于参保人在定点医药机构发生的政策范围内费用，还可以用于家庭成员（配偶、父母、子女），在定点医药就医、购买药品、医疗器械、医用耗材个人负担费用；以及购买城乡居民基本医疗保险、大额医疗费用补助、长期护理保险社会保险及商业健康保险等的个人缴费。在这之外，发挥门诊共济保障机制的外部作用，通过促进和提升基层医疗卫生机构的诊疗服务能力，完善基层家庭医生签约服务机制，加强健康管理，规范慢病管理这些外部的制度机制健全，进一步提升退休人员在基层医疗保障服务的便捷性，就近获得高质量的服务，综合提升他们的保障水平和保障能力。

《实施办法》还制定了将符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围，产生的政策范围内费用按互联网医院依托的实体定点医疗机构级别进行结算报销。逐步建立药品“双通道”保障机制，参保人员持外配处方在定点零售药店配药，产生的政策范围内费用按开具处方的定点医疗机构级别进行结算报销。推进门诊共济保障异地就医实行直接联网结算等一些特殊措施，来提高门诊的医疗服务可及性，极大的方便了参保职工的就医、购药。

《办法》实施后

首先，退休人员及体弱多病参保职工门诊保障水平将明显提高，同时个人账户使用范围进一步扩大，保障作用发挥更加充分，有力提升了人民群众获得感；其次，对门诊费用进行保障将进一步减少小病住院的情况，节约医疗成本，降低基金不合理支出，有利于医保基金的安全运行；第三，通过建立普通门诊保障，实行差异化支付政策的杠杆作用、引领作用（就医医院级别越低起付线越低、报销比例越高），有利于促进医疗资源合理分布，增强基层医疗卫生机构发展动力，有效推动分级诊疗，有力支持“健康云南”战略实施。