“医保管家”管理到家 服务到心

——曲靖医保扎实开展“我为群众办实事”活动

曲靖市医疗保险服务中心坚持把党史学习教育成果转化为提升医保经办服务质量的强大动能，通过网格化管理推动医保人员开展一线包保、联系服务、政策宣讲、监督管理，大幅提升群众对医保政策的知晓率和医保工作的满意度，保障好参保人员的医疗待遇，提升人民群众获得感、幸福感。

一、基本情况

曲靖市位于云南省东部，地处珠江源头，全市参保人员593.6万人。2021年以来，曲靖市医疗保险服务中心开展“医保管家”网格化管理服务，成立若干“医保管家”工作小组，对片区内的医药机构实行一组一片、分组包干、挂钩联系、上门服务、贴近联系、靠前管理的方式，定期开展走访联系服务工作，做好定点医药机构的“引路人”，出实招、办实事，守好群众“保命钱”“救命钱”。截至目前，“医保管家”网格化管理服务小组已多轮走访服务定点医药机构2004家次，现场解答解决医保经办业务方面的问题600余次，处理回复医保相关问题19条，发送医保法规政策宣传海报及折页2000余份，发现并及时处理医保违规问题21起。各工作小组均受到了医药机构和参保群众的好评。

二、主要做法

（一）党员干部下沉到网格，变“坐等上门”为“主动服务”。

为破解服务管理条块分割、服务力量层层递减的问题，曲靖市医疗保险服务中心以“三联”机制为抓手，以医保定点医药机构为重点，划分服务网格，干部下沉一线，将服务资源聚合在网格，缩小管理服务“半径”。将领导班子和干部职工统一编组，实行分组包片，将668家定点医药机构按区域划分为9个片区，由班子成员担任“片长”，建立走访服务联系工作小组，干部直接联系定点医药机构，推动干部走出机关、沉到一线，直接指导服务定点医疗机构。制定工作计划，各小组对定点医药机构每季度至少进行1次全覆盖走访、政策宣传、服务指导、监督检查等管理服务工作。每季度汇总工作情况，严格对照任务清单进行销号管理。

（二）资源力量聚合在网格，变“单兵突击”为“协同作战”。

医保业务关联条条块块、服务连着千家万户，要切实解决群众的急难愁盼问题，就要多部门合作，找准部门、街道社区、医院之间的业务“茬口”。结合“我为群众办实事”活动，通过开展组织联建，多次会同公安、卫健等部门以及定点医药机构专题研究，梳理服务事项、沟通业务规范、精简办事流程，合力打造由医保行政部门主管，医保经办机构具体负责的管理机制。由医保经办机构、社会监督员等各方面力量共同组成“医保管家”服务联合体，依托各个网格，推动监管力量、服务资源、社区资源共同汇聚在网格上，形成到底到边的工作力量。针对医保经办服务政策性强的特点，全面推进“三化”服务保障基础工作提质增效，做到联系服务亲情化；走访小组定期不定期对网格内的定点医药机构进行实地走访联系，医保业务交流上相互尊重、医保政策学习上共同提高，做到监督管理常态化；网格化管理服务小组定期组织所辖片区医药机构工作人员对医保服务协议和医保法规政策内容进行学习培训，做到协议履行规范化。构建起人在格中走、事在网上办、矛盾不上交的服务管理格局。

（三）难点破解聚焦到网格，变“群众跑腿”为“干部跑腿”。

医疗保障是群众关切程度极高的重大民生保障，要把好事办好、实事办实，就要把党和政府的医保政策宣传好、落实好。“线上线下”同步宣传政策，曲靖市医疗保险服务中心细化政策宣传，依托广播、电视、报刊等传统媒体和“掌上曲靖”APP等新媒体开展密集宣传，扩大政策宣传覆盖范围。通过“医保管家”工作人员发放政策宣传页，面对面进行宣讲，提高群众对医保政策的知晓度。通过宣传，曲靖市实现电子医保凭证激活量占总参保人数的63.21%，切实为群众就医购药提供了便利。“上下联动”同步破解难题，各小组负责对区域内定点医药机构进行业务培训与指导，及时听取意见建议，会同相关部门解决群众最关心、最迫切需要解决的问题。对医药机构提出的医保定点、费用及时结算拨付、异地就医、药品耗材对码等问题，各小组通过面对面讲解、现场演示或联系信息技术人员上门服务给予解决。

（四）考核监管延伸到网格，变“临时监管”为“平时考评”。

改变过去对干部考核、定点医疗机构考评“重结果、轻过程，重临时、轻平时，重台账、轻实效”的问题，依托网格化管理服务改良考核机制。统一制定工作标准，规范经办服务标准和服务事项清单，并向社会公布。严格落实“好差评”制度，定期或不定期对医保服务质量进行监督检查，对不作为、乱作为、慢作为，损害群众合法权益的依法依规进行问责。同步开展以查促评，各小组定期收集、掌握片区内的医药机构情况，实施动态监管。召开联席会议，认真研判风险点，根据实际情况调整工作思路。制定季度走访联系任务清单，建立定期走访联系通报制度，做到以查促进、以查促评，将网格化监管结果作为年度考核重要依据。考核干部日常表现，把干部在网格中服务基层、服务群众的实效作为对干部日常考核的重点，督促各小组成员主动“亮身份、亮承诺、亮职责，送政策、送服务、送温暖”。“医保管家”各走访服务联系小组在解读政策问题、解化群众诉求、解决医保难题上下足绣花功夫。

三、发展成效

通过党史学习教育，党员干部的服务观念得到了有效转变。立足“学党史 办实事”，曲靖市推行网格化管理服务，“医保管家”工作小组在定点医药机构和医保部门间架设起沟通的桥梁。一是回应了群众关切，通过推行网格化管理服务，引导干部认真践行“以人民为中心”的服务理念，通过直接联系服务管理对象和服务群众，疏通了群众医保报销的痛点堵点。二是锤炼了干部作风，有效引导干部把思想从“办理业务”转变到“搞好服务”，杜绝了面对基层单位和群众“冷硬横粗”的现象。三是堵住了违规漏洞，通过定期和不定期实地检查、突击回访、随机取证、实时监督等方式，对医保领域违规问题“抓早、抓小、抓预防”，加强医疗机构自我约束，降低医疗成本、节约医保基金，为参保人提供更加优质、高效、合理合规的服务。

下一步，曲靖市医疗保险服务中心将进一步健全完善“医保管家”网格化管理服务运行模式，助推曲靖医保事业高质量发展。