医保支付方式改革从来都是医药卫生体制改革的重点、难点和热点。国家医疗保障局于2019年在全国30个城市开展了按疾病诊断相关分组付费国家试点，也就是CHS—DRG付费试点。2020年，该局又在71个城市启动了区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，即区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）付费试点。2021年年底，这101个城市已经全部进入实际付费阶段。2022年，国家医保局启动DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，扎实推进这项支付方式改革在“十四五”期末实现全覆盖。目前，全国共有200多个地区正在推进住院费用DRG/DIP支付方式改革。

《中国卫生》杂志推出系列报道，系统梳理改革试点地区的所做、所得、所想，助益三年行动方案的实施。

云南省昭通市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革工作运行一年以来，如何提升医疗保障基金结算清单数据填报质量是工作推进最大难点。定点医疗机构在病案首页填报、医疗保障基金结算清单方面做了大量细致的工作，但由于医疗机构在病案首页数据填报和质控方面基础知识薄弱，人员不足，导致填报上传的医疗保障基金结算清单数据不精准。2021年1月—2022年5月，全市医疗机构上报医疗保障基金结算清单存在多个主要诊断、诊断编码不是国家医保版疾病诊断编码等情况。

按照国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的要求，昭通市医疗保障局多措并举，努力提升医疗机构填报医疗保障基金结算清单数据的精准度，引用信息化手段提升医疗机构填报的原始数据质量，推进医疗机构协同DIP支付方式改革，保障区域内医疗机构报送医疗保障基金结算清单完整、准确。

发挥本地专家引领作用，结合本地实际丰富质量控制校验规则。采取“线上数据质控+线下实地指导”相结合的方式，提高医疗机构医保基金结算清单填写水平。线上基础数据校验、数据唯一性校验、数据质控校验规则由本地专家把关，确保规则符合国家标准又契合地方医疗机构实际情况。线下由本地DIP病案质控专家组成的病案质控小组，深入一线，开展定点医疗机构医疗保障基金结算清单数据质量专项检查，对存在问题进行清单式反馈和面对面指导。

遵循“先试点，后铺开”的原则，引导医疗机构主动协同。各医疗机构根据自身信息系统建设及内设人员情况，先行先试引入优质数据质控工具。开辟“质量提升快捷通道”，创建由医保、医疗、技术人员组成的质量提升专项工作群，对质量提升接口改造问题进行直接指导和全程跟踪。

采用调用平台引擎开放的模式，不打乱原有医疗机构数据管理体系。质控平台采用超文本传输协议（HTTP）请求的方式与医疗机构信息系统进行数据交换，以满足平台业务各项功能的数据需求，最大限度保留医疗机构内部管理模式，降低质量提升工具落地医院难度。

截至目前，全市共有138家定点医疗机构主动申请参与医疗保障基金结算清单质量提升试点全面落地，覆盖市、县、村三级医疗机构。

文：云南省昭通市医疗保障局 陈明果 陈晨