“我非常后悔，因为无知触犯了医保的法律法规。”这是耿某退回故意隐瞒受伤原因违法骗取医保基金申请书中的陈述。

耿某在上班途中因交通事故导致右股骨骨折，到医院后却告诉医生是下楼梯不慎摔伤，并签下意外伤害承诺书，事后与肇事司机协商赔偿未果，起诉过程中得知是违法行为，主动向当地医保部门提出退费申请。通海县医保局就此展开调查，最终认定耿某该行为违反了《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令当事人改正违法行为退回骗取的医保基金，并根据骗取的医保基金处2倍罚款，同时移交司法机关查处。耿某在收到行政处罚决定书后及时退缴了骗取的医保基金和行政罚款，通海县人民检察院根据情节作出了不起诉决定。

《社会保险法》规定

“应当由第三人负担的”医疗费用不纳入基来医疗保险基金支付范围，但受利益的驱动，采取隐瞒事实真相骗取医疗保障待遇的情况时有发生，造成医保基金的流失。玉溪市医保系统始终将维护医保基金安全作为首要任务，加强工伤、医疗事故、交通事故中存在第三方责任违规使用的医保基金监管，做到发现一起处理一起。2023年以来，全市查处存在第三方责任违规使用的医保基金的案件74起，其中工伤42起、医疗事故25起、交通事故7起，追回不应由医保基金支付的费用67.65万元。

玉溪市医疗保障局针对医保基金使用主体多、利益链条长、风险点多、监管难度大的特点，为监管好、使用好医保基金，2021年5月建立了由市医疗保障局主要负责人为召集人的医保基金监管工作联席会议制度，构建起医疗保障部门牵头，卫生健康、市场监管、公安等15个部门共同参与的基金监管机制；2022年制定出台《玉溪市医疗保障基金监管制度体系建设工作方案》，紧紧围绕“政府监管、社会监督、行业自律、个人守信”构建全方位综合监管格局。同时，建立了患者意外伤害承诺制度，并与人社部门、医学会、定点医疗机构建立工伤认定通报、医疗事故通报、意外伤害通报等信息共享机制，及时发现违规使用医保基金行为，尽可能减少医保基金被骗取和流失的问题。