医保经办直接服务群众，党的惠民政策通过医保经办来实现，“小窗口”体现着党和政府服务为民的大形象。十年来，医保经办从增强为民服务理念、优化经办流程、提升服务标准、改进工作作风等方面入手，经办机构岗位职责、业务流程、内控管理进一步完善，服务水平不断提升，群众体验感逐步增强。

一、努力提高医保服务可及性，更好服务人民健康

建立了覆盖城乡的经办体系，群众办理医保业务更加便捷。2022年全省各级医疗保障部门共有在职在编人员4247人，全省1443个乡镇（街道、农场）共有医保经办人员2339人，覆盖省、市、县、乡、村五级经办服务体系基本建立。积极探索医保经办“30分钟服务圈”，建立参保单位医保服务窗口，持续拓展线上线下服务渠道，实现经办服务“网上办”“掌上办”“就近办”“集成办”，逐步实现群众不出村（社区）就能享受便捷的医保经办服务。

逐步扩大定点医药机构范围，方便参保人就医结算。十年来，全省纳入定点的医药机构大幅增加，从2012年底的3697家（其中三级63家、二级563家、一级及以下3071家），增加到2022年的16638家（其中三级114家、二级664家、一级及以下15860家）；定点零售药店，从2012年底的4530家增加到2022年的16256家。

二、千方百计促进全民参保，更好保障贫困人群

（一）努力扩大参保覆盖面。十年来，从职工医保到城镇居民医保，2017年实现城乡居民医保整合，全省医保经办系统朝着“应参尽参、应保尽保”目标不懈努力，进企业、到村社、入学校，积极宣传引导全力推进各类人员参保扩面，全省基本医疗保险参保人数从2012年的876.4万人，发展到2022年4521.85万人，参保率达95%以上，基本实现了基本医疗保险全民覆盖。

（二）全力推进健康扶贫。按照全省健康扶贫行动计划（2016-2020）及全省健康扶贫30条措施要求，全面启动医疗保险健康扶贫工作，健全完善省、州（市）、县（市、区）三级医保信息标识、待遇二次补报、“一站式”结算机制，让建档立卡贫困人口高效便捷地享受待遇，为打赢脱贫攻坚战奠定良好基础。截止2020年底，全省756万建档立卡贫困人口百分百参保，建档立卡贫困人口住院费用报销比例89.45%，助力贫困人口“医疗有保障”，有效防止因病致贫、因病返贫。

三、持续推进经办服务标准化规范化建设，更好提升群众体验感

（一）统一流程，规范服务。印发《云南省医疗保障经办服务办事指南（试行）》，实行政务服务事项清单管理，推进全省医保窗口服务规范化、标准化。按国家“六统一”的要求，对31项医保经办政务服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准进行了规范。

（二）精减材料，提高效率。按照“清事项、减材料、压时限”目标，缩短关系转移接续涉及个人账户转移周期。手工报销医保费用在收到材料后30个工作日完成拨付。线上基本医疗保险关系转移接续，医保参保年限和个人账户余额一并到账，一个工作日内可以办结。简化门诊慢性病、特殊病确认程序，由原来参保地医保经办机构确认调整为由就医的定点医疗机构确认，实现了省内异地确认。取消门诊慢性病、特殊病用药量限制，由医生根据治疗需求开具处方。简化省本级参保人员转外就医报批审核程序，由需3家三级医院出具转诊转院意见优化为1家三级医院出具转诊转院意见即可。全部医保经办业务医保大厅100％受理，不能到窗口的，也可通过电话办理等方式办理。

（三）拓展渠道，高效便民。十年来，特别是2018年省医保局成立以来，随着医保信息化建设推进，通过云南医保网厅、云南省政务服务网、办事通等线上渠道，参保单位可在网上办理参保停保、在职转退休、缴费基数导出，个人账户共济绑定、参保信息变更等医保业务；参保人个人可办理居民参保停保以及参保信息、个人账户明细、医保消费信息查询等业务，医保业务办理基本实现“零跑腿”“网上办”“快捷办”。逐步开通省本级医疗保险个人帐户结余短信告知平台、医疗互助报销数据联网系统、“医保助手”APP手机客户端。

（四）优化服务，提升能力。印发《云南省医疗保障局关于优化医保领域便民服务的若干措施》（云医保〔2021〕128号），深入推进“放管服”改革，聚焦医保便民服务上的堵点难点和群众盼点，通过开展医保经办管理服务规范化建设专项行动，努力实现群众办事报销简简单单、两定机构结算明明白白、医保基金管理清清楚楚，进一步增强医疗保障便民服务水平，推进医保服务更有温度更好体验，不断提升群众获得感、幸福感和安全感。印发《进一步优化医疗保障服务切实解决老年人运用智能技术困难的实施方案》，不断优化老年人等特殊群体服务流程，实现医疗保障领域传统服务方式与智能化服务守正与创新并行，解决老年人群体运用智能技术的困难。

四、转作风提效能促发展，更好推动惠民政策落地

十年来，我省医保经办服务部门认真落实“三分政策，七分经办”的服务要求，细化措施，努力推动医保改革落地，让改革举措惠及千家万户。

一是努力推动“放管服”改革，优化营商环境，为云南经济社会发展大局服务。简化定点医药机构准入门槛，减免、缓缴困难企业医保费用。

二是细抓实经办工作，确保惠民政策措施落实。在全省逐步推行门诊共济，推动医保更加惠及老年人等门诊就医需求多的人群；在昆明等地推动长护险试点，为失能老人等特殊困难人群减轻后顾之忧。

三是加强基金监管，推行付费方式改革、医联体建设，在全省医保运行智能审核系统，加强对定点医药机构的日常监管，打击欺诈骗保行为，守护好群众“救命钱”。

四是创新实施“线上清分”模式，职工医保个人账户省内实现同步转移。按照“先垫付、后清算”的原则，实现基本医保关系转移接续与个人账户余额转移实现“全网办”“随同办”“秒到账”。被省委效能办列为“推进作风革命效能革命”第一批典型案例。

五是印发《关于进一步促进新就业形态劳动者参加基本医疗保险工作的函》，完善灵活就业人员参保缴费方式，创新便捷高效的参保缴费渠道。精准扩大参保覆盖面，切实保障新就业形态劳动者权益，推进新就业形态劳动者参加基本医疗保险。

（作者：云南省医疗保险基金管理中心）