为进一步弘扬先进典型爱岗敬业、无私奉献的干事创业精神，近期，我们将在局官方网站和微信公众号推送云南省医疗保障工作先进集体和先进个人事迹，持续营造崇尚先进、学习先进、争当先进的浓厚氛围。

张学琴，女，彝族，1986年10月生，现任普洱市景谷县医疗保障局副局长。扎根医保系统6年多来，她始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，积极加强政治理论学习，努力提升业务能力水平，全力为参保群众做好事、办实事，真正做到干一行、钻一行、爱一行，在工作岗位上树了标杆、做了表率。

图为张学琴同志（右二）在医疗机构开展实地检查

务实创新，狠抓医保基金监管

张学琴同志能够牢固树立破题突围和勇于争先意识，持续推动景谷医保基金监管工作创新突破并取得实效。以“购销存”为突破口，通过强化培训、包保指导、约谈提醒、纳入考核、惩教结合等方式，督促定点医药机构强化内部管理，有效遏制串换、套高和虚记等违规行为，减少刷卡套现等监管难题。积极推进审核关口前移，率先在全市探索建立第三方审核机制，鼓励引导县医共体总医院委托具有资质的商业保险机构对全县公立医院开展数据分析、日常审核、政策指导和人员培训等服务，进一步规范了医疗机构医保经办流程，有效降低了违规报销行为的发生。严格落实约谈提醒，及时发现和制止苗头性、倾向性问题，进一步防范和化解基金风险。截至2023年末，共约谈定点医疗机构15家次、定点零售药店25家次、肾衰患者1200余人次，限制参保人医保结算18人次；解除服务协议3家次、暂停医保结算30家次、下达处理决定15份、约谈提醒15家次、追回医保资金1000余万元，及时处理第三方共反馈问题74条，涉及违规报销基金4.91万元，均予以追回和处理。扎实开展内部稽核，把牢监管关口，先后对职工生育保险、零星报销、大病保险报销等业务开展内部稽核，发现生育保险结算问题5例，零星报销结算问题12例，大病保险漏报22例，涉及费用7.4万元，均予以退回和追补。推动建立跨部门、跨乡（镇）的联动监管机制，协同卫生健康部门和乡（镇）社保中心、医疗机构医保专干参与各级各类反馈问题的检查复核和现场观摩，达到取长补短、共同提高的目的。通过对2022年市级飞行检查的5家定点医疗机构开展现场复核，认定并收回违规报销基金80.56万元。严格落实查处欺诈骗保案件行刑衔接工作要求，通过数据共享、部门联动、协作配合，形成强大震慑，彰显“零容忍”的态度和决心。紧盯参保人石某某利用死亡人员信息大量购药实施骗保的典型案例，积极与司法部门沟通配合，追回骗保基金13.45万元，追究当事人刑事责任并处罚金2万元；定期核查交通事故、意外伤害等明确由第三方负责或有其他赔付责任的医疗费用，追回6人违规报销的医保基金1.8万余元。

便民利民，持续提升服务质效

张学琴同志始终践行以人民为中心的发展思想，全面推进落实各项医保便民经办服务。强化业务大练兵，2023年内共组织召开股室长和业务骨干例会50余场次，努力营造人人学、业务精、见行动的浓厚氛围。积极推进将医保“一站式”服务窗口前移到服务群众的第一线，选派综合业务强、政策熟悉人员到县医共体总医院驻点办公，打通医保服务的“最后一公里”，实现一窗办、马上办。助推特慢病窗口迁移至社区医疗服务中心，有效缓解县级医疗机构手续多、排长队等难题，为特慢病人提供便捷、高效的“家门口”服务。将参保业务、待遇初审、外伤审批、医药机构协管和服务等业务下沉乡镇经办机构，做到县、乡经办紧密结合、高效联动，实现信息“多互通”、群众“少跑腿”。加快推进“智慧医保”建设，在全市率先启动“刷脸支付结算”，现已配置刷脸结算设备40台，切实让参保群众享受优质多元化的医保公共服务。

压实责任，有效衔接乡村振兴

张学琴同志注重压实要素保障部门工作职责，严格执行基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障政策，坚决守住不发生规模性因病致贫返贫底线。跟进落实基本医保公平普惠、大病保险梯次减负、医疗救助托底保障等工作机制措施，及时落实农村低收入人口大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消大病保险封顶线、年度限额内医疗救助比例不低于70%等待遇倾斜政策。通过将乡村振兴工作纳入全年工作要点，适时召开专题会议研究部署，实行“一月一分析、一月一调度”定期分析存在问题，接续推进乡村振兴医保新篇章。全县6万余名特殊人群全部参加基本医疗保险，达到乡村振兴考核不低于99%的目标，实现特殊人群应缴尽缴、应保尽保。